Diseño de un dispositivo de riesgos previsibles.

Los eventos deportivos son el modelo clásico de estas situaciones, precisando atención sanitaria tanto a deportistas como a las personas organizadoras, jueces, delegados y delegadas, medios de comunicación, voluntarios y voluntarias, personalidades y, por supuesto, espectadores y espectadoras.

Sus necesidades están relacionadas con el tipo de deporte, los escenarios de desarrollo, el nivel o alcance de la competición y su duración, siendo necesario mantener una adecuada vigilancia epidemiológica, una correcta sanidad e higiene alimentaria y de las aguas de consumo, y un especial control de la salubridad medioambiental, así como del posible dopaje, elaborando un plan de emergencias colectivas ante cualquier tipo de riesgo.

El atentado terrorista del 11 de Marzo de 2004 en Madrid (con más de 190 personas fallecidas y más de 2.000 heridas), puso a prueba los diferentes sistemas de atención sanitaria y sirvió para recordarnos la necesidad de estar preparados y dispuestos a intervenir para proteger la vida, la salud y la dignidad de las personas. También puso de manifiesto la importancia en la coordinación de recursos para hacer frente a acontecimientos que, como en este caso, llegan a desbordar los servicios previstos.

Actualmente, Cruz Roja mantiene dispositivos de carácter nacional como:

• Planificación y ejecución de los dispositivos especiales de acuerdo a las operaciones salida y retorno organizadas por la Dirección General de Tráfico y a los períodos vacacionales (Semana Santa - Verano - Navidad).
• Coordinación de los dispositivos organizados por las Oficinas Provinciales de Cádiz, Málaga,Almería, Alicante, Ceuta y Melilla, enmarcadas en la Operación Paso del Estrecho, de acuerdo al Convenio Específico de Cooperación suscrito con la Dirección General de Protección Civil, del Ministerio del Interior.

Dispositivo de riesgos previsibles: Definición.

Los acontecimientos colectivos o de masas son acontecimientos públicos, con gran afluencia de personas.

¿Siempre suponen situaciones de riesgo previsible?

Así es. Su tipología es muy variada, destacando los espectáculos musicales, deportivos, manifestaciones y mítines políticos, religiosos y culturales, exposiciones, campos de refugiados y migraciones masivas. En consecuencia, precisan seguridad y protección integrales: atención sanitaria individual, cobertura de la salud pública y de las emergencias que, de forma colectiva, pudieran producirse. Actualmente tanto la conciencia ciudadana como la regulación pública del sector de los espectáculos y/o actos públicos y actividades de riesgo previsible, han originado una demanda de prestación de estos servicios.

En España se encuentran básicamente enmarcados en las Leyes 2/85, de Protección Civil, y 14/86 de Sanidad y en el RD 2816/82 de Espectáculos Públicos, dando lugar a la elaboración de los Dispositivos de Riesgos Previsibles (DRP).

Obligan a una cobertura de asistencia sanitaria y de salud pública cuyos objetivos son garantizar cuidados de urgencia en el escenario y atención colectiva en toda el área de dependencia, manteniendo la disponibilidad de los recursos sanitarios habituales para el resto de la población y ratificando la suficiencia del sistema en circunstancias extraordinarias.

Se entiende por Dispositivo de Riesgo Previsible al conjunto de situaciones que se puedan prever y por lo tanto minimizar sus repercusiones, adecuando los recursos necesarios al evento que lo origina.

Así pues, un DRP es el conjunto de medios y recursos tanto humanos como materiales para proporcionar atención sanitaria urgente y soporte vital en circunstancias que impliquen acontecimientos públicos especiales, tales como acontecimientos culturales, actos religiosos, actos deportivos, sociales, acuáticos etc.

Diferenciamos tres fases en la organización de un dispositivo de riesgo previsible, cada una de las cuales quedará reflejada en un cronograma que engloba a todas ellas:

1. Fase de Diseño.
2. Fase de Activación.
3. Fase de Desactivación.

Objetivos generales y específicos.

Los DRP tienen unos objetivos generales y otros específicos según el DRP en concreto al que se haga referencia. ¿Sabes cuáles son unos y otros?

Son objetivos generales:

• Determinar la dotación sanitaria precisa para atender a todas las urgencias y emergencias médicas.
• Establecer la coordinación de DRP y los externos de la comunidad.
• Establecer coordinación, comunicación y competencias de los distintos equipos.

Son objetivos específicos:

• Garantizar la asistencia sanitaria avanzada en el interior del recinto del acontecimiento.
• Garantizar el acceso a la Asistencia Sanitaria avanzada en un tiempo de respuesta corto cuando no sea posible acceder con soporte vital avanzado.
• Proporcionar soporte vital básico hasta que llegue el vital avanzado del DRP.
• Trasladar a las personas que lo requieran en una unidad móvil medicalizada.
• Proporcionar asistencia sanitaria a situaciones patológicas no emergentes para no saturar centros de asistencia sanitaria avanzada.
• Trasladar a las personas que no requieran una asistencia urgente en una unidad de soporte vital básico para completar el estudio médico en el hospital. 
• Disponer de los recursos materiales y humanos adicionales ante una emergencia en un tiempo de respuesta corto.

 Componentes básicos.

En función del tipo de Riesgo, ¿cómo se ha de planificar el Dispositivo que lo cubra?

Aunque cada tipo de riesgo requiera una planificación específica, los componentes mínimos que han de disponer son:

• Puesto Médico.

Situado dentro del complejo de celebración del evento en dónde se realizan las funciones de valoración, clasificación, diagnóstico, intervención y observación de las víctimas.

Su ubicación física puede ser fija (como salas de quirófano de las plazas de toros) o móviles (Hospitales de campaña. A veces también el vehículo del soporte vital avanzado, pero sólo para la valoración).

Se puede sectorizar en diferentes secciones:

1. Zona de recepción y filiación.
2. Zona de clasificación o triaje.
3. Zona de estabilización (importante antes del traslado al centro Hospitalario).
4. Zona de observación y seguimiento de la evolución.
5. Zona para el aseo y descanso del personal del DRP.

• Centro de Coordinación.

Es el lugar físico dentro del rec into del acontecimiento dónde se llevan a cabo funciones de control, coordinación y seguimiento de recursos. Se recibe la información y se toman las decisiones oportunas. Todos los recursos han de estar en contacto con él.

• Puesto de Asistencia secundaria.

Están distribuidos a lo largo de todo el recinto y su función es prestar atención sanitaria según los requerimientos de los acontecimientos.
Tratarán de disminuir la presión sobre el puesto médico.

• Unidades de transporte. 
• Recursos materiales.

Se incluyen tanto fijos como los que están presentes en las unidades móviles, sanitarios y no sanitarios. Los más importantes son:

1. Material del puesto Médico para proporcionar soporte vital avanzado.
2. Unidades de soporte vital avanzado móviles: UVI móvil (transporte inmediato del paciente) o vehículos de intervención rápida cuya función es la asistencia "in situ" de urgencias y emergencias extrahospitalarias, accediendo rápidamente al lugar de demanda y determinando, posteriormente, si es necesario el traslado del paciente y en qué tipo de vehículo debe realizarse (este vehículo no traslada al hospital directamente, sino sólo hasta un punto donde pueda acceder una ambulancia de soporte vital básico, que cuando es equipada con los recursos en este vehículo, se transforma en una ambulancia de soporte vital avanzado). La ventaja del VIR es que está especialmente preparado para circunstancias orográficas y climatológicas desfavorables, al incorporar las características de un vehículo con especial carrocería, parecido a un “todoterreno”.
3. Unidad de transporte con soporte vital básico: Transportan al paciente al hospital más cercano y la máxima asistencia sanitaria es la reanimación cardiopulmonar básica.
4. Puesto de asistencia secundario. Con material para proporcionar asistencia sanitaria avanzada.
5. Equipo Sanitario de campo. Camillas y equipo para soporte vital básico.
6. Recursos del Centro de Coordinación: Dispositivos de comunicación.

• Recursos humanos.

Es necesario identificar la cantidad, capacitación profesional y distribución de los mismos:

Cantidad de personal necesario agrupado según su perfil profesional:

1. personal de organización y dirección.
2. puesto médico de triaje.
3. unidades del soporte vital avanzado y básico.
4. equipo sanitario de campo.
5. centro de coordinación.
6. unidad de transporte y del puesto de asistencia secundaria.

En cuanto a la capacitación del personal: Licenciados en Medicina (en según qué comunidades con el Master en Urgencias Médicas Extrahospitalarias), GUE (en según qué comunidades con el título de
Experto de Urgencias y Emergencias Extrahospitalarias), Técnicos de Emergencias
Sanitarias o Transporte Sanitario (con carné B o C según el vehiculo).

La dotación del personal por unidad:

1. Puesto Médico: 1 médico, 1 enfermero y 5-6 TES.
2. Unidad Soporte vital avanzado: 1 médico, 1 enfermero 1-2 TES.
3. Unidad de Soporte vital básico: 2 TES.
4. Centro de coordinación: personal no sanitario y sanitario como médicos o enfermeros para la toma de decisiones.
5. Puesto de asistencia secundaria: Médicos, Enfermeros y TES e incluso cirujanos (festejos taurinos).
6. Unidad de transporte: 1 TTS ó TES y personal sanitario de refuerzo.

Tipos de dispositivos.

¿Son todos los DRP iguales? ¿En función de qué los clasificamos?

La preparación de un DRP depende de muchos factores cómo pueden ser el número de personas concentradas, el motivo de la concentración, el comportamiento, el lugar donde se produce, etc.

Aunque no es fácil realizar una definición concreta de los acontecimientos colectivos o de masas, la bibliografía internacional suele definirlos como acontecimientos públicos con gran afluencia
de personas, clasificándolos en función del número aproximado de asistentes y participantes:

• Macrodispositivos: Gran número de recursos humanos y materiales para satisfacer las demandas asistenciales ante una afluencia esperada mayor de 100.000 personas. Este dispositivo se establece cuando el nivel de riesgo es muy alto.
• Dispositivo intermedio: Para afluencias medias de 5.000 a 30.000 personas, aunque algunos autores llegan a los 100.000 .
• Dispositivo menor: Incluye una movilización menor, no menos de 5.000 personas. 

En cualquier caso, suponen situaciones de riesgo previsible (SRP) que necesitan de una seguridad y protección integrales, es decir, una cobertura de la atención sanitaria individual y de la salud pública y, asimismo, de las emergencias que, de forma colectiva, pudieran presentarse. En este sentido, las medidas de seguridad y de salud deben estar íntimamente relacionadas con las policiales y las de protección civil.


Diseño y Elaboración de un DRP.

Los apartados del DRP aparecen resumidos a continuación y los iremos detallando más adelante:

COMPONENTES DE UN DISPOSITIVO DE RIESGO PREVISIBLE

 

A	Definición del evento.	Se clasifica de forma genérica, se justifica su motivación social y ámbito geográfico de desarrollo.
B	Antecedentes.	Son datos utilizados para el análisis del acontecimiento: reuniones previas, concentraciones anteriores u otros.
C	Objetivos generales y específicos.	Los primeros indican la estrategia global y los segundos expresan exactamente qué elementos son operativos en la fase de ejecución hasta la desactivación.
D	Análisis de la concentración.	Lugar, fecha y tiempo de duración. Motivo de la concentración. Capacidad de modificar los parámetros organizativos. Cantidad y calidad de público esperada. Situación de los accesos al lugar. Costumbres y riesgos añadidos.
E	Análisis de la concentración: Estudios de riesgos.	Identifica las probabilidades de sufrir daño. Se realiza un catálogo de riesgos.
F	Elaboración de hipótesis.	Se describen dos hipótesis de trabajo: La hipótesis más probable y la más peligrosa.
G	Identificación de recursos.	Humanos, materiales, infraestructura, transmisiones, transporte.
H	Transmisiones.	Red de enlace para conectar el dispositivo con otros recursos locales, con sus estructuras internas y con su red de transporte.

Definición del acontecemento.

Los DRP siguen la misma estructura que un Plan de Emergencias en cuanto a la posibilidad de disponer de una dirección genérica y otras específicas concretadas a nivel regional, provincial, o social:

• Se debe justificar el motivo que origina la necesidad de organizar el DRP.
• Incluye la clasificación del mismo de manera genérica, su motivación social y el ámbito geográfico de desarrollo.
• Se deben definir las características del acontecimiento, es decir, determinar si es cultural, social, acuático, etc.
• Especificar el ámbito geográfico, lo que incluye definir el lugar, límites geográficos, características de superficies e infraestructuras.
• También se ha de establecer la fecha, el período de tiempo (permanente, estacional, periódico o puntual) y horario.

Es fundamental conocer a quién va dirigido (público, políticos, etc.).

En el diseño de un Dispositivo de Riesgo Previsible ha de tenerse en cuenta las competencias en cuanto a la realización de las operaciones en las zonas de trabajo. Es posible que exista cierto solapamiento entre los equipos del DRP y los medios y recursos de servicios de emergencia de la comunidad.

Es fundamental que este hecho quede convenientemente aclarado entre las autoridades y los responsables del dispositivo.

Antecedentes

En este apartado se consignan los datos sobre los que basamos el análisis de la memoria, pueden ser reuniones previas, estudio de concentraciones anteriores o cualquier dato suministrado en el que basar nuestras hipótesis.


Establecimiento de objetivos.

¿Cómo procedemos para establecer los objetivos del DRP?

La definición de los objetivos implica una operativa concreta cuya base estriba en la necesidad del ajuste real al despliegue del riesgo a cubrir.

En los objetivos generales se enmarcan la estrategia global, de acuerdo con las posibilidades del sector a nivel nacional, regional o local.

Los objetivos específicos expresan exactamente qué elementos van a quedar operativos en la fase de ejecución hasta la desactivación.

Recuerda, según ya vimos anteriormente:

Son objetivos generales:

• Determinar la dotación sanitaria precisa para atender a todas las urgencias y emergencias médicas.
• Establecer la coordinación de DRP y los recursos externos de la comunidad
• Establecer coordinación, comunicación y competencias de los distintos equipos.

Son objetivos específicos:

• Garantizar la asistencia sanitaria avanzada en el interior del recinto del acontecimiento.
• Garantizar el acceso a la Asistencia Sanitaria avanzada en un tiempo de respuesta corto cuando no sea posible acceder con soporte vital avanzado.
• Proporcionar soporte vital básico hasta que llegue el vital avanzado del DRP.
• Trasladar a las personas que lo requieran en una unidad móvil medicalizada.
• Proporcionar asistencia sanitaria a situaciones patológicas no emergentes para no saturar centros de asistencia sanitaria avanzada.
• Trasladar a las personas que no requieran una asistencia urgente en una unidad de soporte vital básico para completar el estudio médico en el hospital.
• Disponer de los recursos materiales y humanos adicionales ante una emergencia en un tiempo de respuesta corto.

Análisis del acontecimiento. Metodología.

¿Cómo debemos analizar el acontecimiento? ¿Qué metodología seguir?

El análisis de los aspectos que han de tenerse en cuenta en la definición de un acontecimiento permitirá entre otras cosas la estimación de los recursos y medios que van a necesitarse durante el despliegue del DRP.

Se sigue una metodología basada en al análisis de unos parámetros que se consideran esenciales:

• Lugar, fecha y tiempo de duración.
• Motivo de la concentración.
• Capacidad de modificar los parámetros organizativos.
• Cantidad y calidad de público esperada.
• Situación de los accesos al lugar.
• Infraestructura sanitaria de la zona.
• Costumbres del lugar.
• Riesgos añadidos del lugar.

Lugar, fecha y duración, Motivo de la concentración, Población afectada e Infraestructuras y Eventos en recintos.

Dentro de los puntos a considerar en el análisis del evento, ¿qué es lo primero que debemos analizar?
Empezaremos por analizar el lugar, la fecha y la duración del evento, así como el motivo de la concentración, la población afectada e infraestructuras y por último los eventos en recintos.

1- Lugar, fecha y duración.

El análisis del lugar dónde se celebrará el acontecimiento permite conocer las características del terreno, lo cuál ayudará a planificar las distintas unidades asistenciales. Éstas deberán estar emplazadas en un sitio visible, de fácil acceso y fácilmente identificable por las personas usuarias. Se tendrán en cuenta aspectos como si es un sitio abierto o cerrado, metros cuadrados, etc.

• Las fechas también aportarán información y nos orientan sobre las costumbres sociales de la zona, las condiciones meteorológicas, su coincidencia con otros acontecimientos que determinan que la afluencia será mayor o menor.
• El horario también condicionará la provisión de recursos y su gestión (turnos). Si existen acontecimientos cercanos es posible que los recursos y medios puedan ser utilizados en ambos acontecimientos a la vez.
• La duración marca riesgos de distribución y consumo de agua y alimentos para el personal propio y el concentrado y marcará una línea de trabajo en el control epidemiológico de restaurantes y puntos ambulantes de comidas y refrescos.
• El tiempo de duración tiene un marcado interés logístico fundamentalmente en el diseño de apoyos en el tiempo a todos los segmentos de la organización. Control de consumo de material, recursos de alimentación, organización de áreas de descanso, etc.

2- Motivo de la concentración.
La naturaleza del evento es un factor que marca los objetivos diana del DRP y afecta al Dispositivo sanitario.
Básicamente distinguimos los siguientes eventos:

• Religiosos como las romerías, en cuyo caso la línea de esfuerzo principal se dirige a la atención a la masa de público, en sus fases de aproximación al lugar, en el punto de concentración religiosa y en las rutas de regreso.
• En los encuentros políticos, son los líderes y el riesgo de un atentado, los motivos de atención fundamental. 
• Los deportivos, presentan variables según el tipo de competición y el riesgo que ésta conlleve tanto para deportistas como para el público, en cuyo caso estableceremos segmentos asistenciales claramente definidos para los riesgos individuales y los colectivos.

3.- Capacidad de modificar los parámetros organizativos

Con los datos anteriores se pueden identificar riesgos excesivos de la concentración que aconsejarían cambios de emplazamiento, fecha o limitación de participantes. En estos casos existe la obligación de manifestarse documentalmente, emitiendo un informe desfavorable, pero no será vinculante para los organizadores, sino solamente una pieza de asesoramiento. Si no se puede modificar, obliga a redoblar el esfuerzo organizativo.

4.- Cantidad y calidad de público esperada.

Este análisis orienta en la concentración de patologías individuales y colectivas, las posibilidades de aparición de conflictos entre los espectadores y su posible derivación en problemas mayores.

Lo habitual es que concurran personas con buen estado de salud previa, En las concentraciones de líderes políticos o religiosos es preceptivo reclamar sus datos básicos de salud.

5.- Situación de los accesos al lugar.

La organización del dispositivo deberá reflejar claramente su grado de competencia sobre la asistencia a los accidentes que se producirán con motivo de la llegada o salida del público hacia el área de reunión, toda vez que éstos son frecuentes y coinciden con una alta concentración de recursos en el interior del dispositivo y menoscabo de áreas periféricas.

En caso de ser de nuestra responsabilidad identificaremos claramente los accesos en un recorrido, reflejando en un mapa los puntos más claros que puedan ser de riesgo mayor y las referencias para llegar a ellos de manera inmediata.

6.- Infraestructura sanitaria de la zona.

Ello marcará la presencia mayor o menor de recursos en el lugar basados en dos parámetros:

• la distancia en tiempo real a unidades asistenciales y
• el nivel de capacitación de las mismas a la hora de atender patologías especializadas como neurotraumatología, cuidados intensivos y quemados.

También se deben definir las condiciones higiénico-sanitarias del sector respecto al consumo de agua, evacuación de residuos, etc.

7.- Costumbres del lugar.

Influyen en la situación del diseño a la hora de disponer los recursos y la infraestructura, procurando no crear agresiones ambientales ni por la ubicación sobre lugares secularmente reservados al motivo de la concentración ni a la presencia desequilibrada de elementos que distorsionen claramente el evento.

8.- Riesgos añadidos del lugar.

Es importante valorar los peligros a la hora de cuantificar los recursos y su disposición, la presencia de elementos naturales, industriales o sociales que puedan ser motivo de agravar o desencadenar males mayores. Genéricamente se distribuyen en:

• Peligro en los accesos;
• Existencias de ríos, pantanos u otros accidentes geográficos.
• Existencia de puentes en estado precario, presencia de depósitos de combustible, cables de alta tensión.
• Fábricas, con riesgo de escapes.
• Hinchadas conflictivas en encuentros deportivos.
• Los riesgos industriales en las inmediaciones del acontecimiento también han de tenerse en cuenta, puesto que en determinadas circunstancias éstos pueden potenciar el efecto.

9.- Eventos en recintos.

Las características del recinto o local, el tipo de las localidades, la duración, la forma de financiación del acceso, el área geográfica donde se ubica, el número, su alcance, la tipología de los asistentes, las infraestructuras del área, los accesos y medios de transportes, las telecomunicaciones, la meteorología, el aforo del recinto o local, la hora y día del acontecimiento y, por supuesto, el tipo del mismo.

Todos estos parámetros aparecen en la siguiente tabla.

Parámetros do recinto a analizar
Parámetro	Valores a considerar
Características del recinto o local.	Abierto, semiabierto, cerrado o circuito.
Aforo del recinto o local.
Tipo de las localidades y el área por persona.	Sentadas, de pie, en movimiento, ...
Tipo de evento.
Duración.	Corta: 1-24 horas. Media: 1-3 días. Larga; 4-15 días. Muy larga: más de 15 días.
Forma de financiamiento del acceso.	Acreditación, invitación, pago de entrada o gratuito.
Área geográfica donde se sitúa.	Urbana, metropolitana, rural
Número de recintos.	Único, múltiple
Alcance.	Local, provincial, autonómico, nacional, internacional
Tipología de los asistentes.	Nivel cultural, edad, actitud y comportamiento.
Infraestructuras de la área.
Accesos y medios de transportes.
Telecomunicaciones.
Meteorología.
Hora y día del acontecimiento.

Además, existe una serie de determinantes más o menos agresivos, como el calor y la humedad, la luz, el sonido, el espacio físico, la postura, el estado previo de salud, la utilización de alcohol y drogas, la edad y el liderazgo, que pueden llegar a provocar un importante “factor de excitabilidad”, y que suele conllevar el agravamiento de los patrones previamente expuestos, por lo que, desde un punto de vista de salud, merecen una actuación preferencial.

El análisis de las vías de acceso (número de puertas, tipos, etc.) permitirá controlar los riesgos asociados a las entradas y las salidas.

El análisis de las culturas y costumbres de la sociedad también afecta. Sociedades con cultura de prevención son más seguras.

Quizás que el elemento más indispensable es el análisis del público esperado: Edad, estado de salud, el número de personas.



Estudio de riesgos individuales y colectivos

¡Nadie puede asegurar lo que va a ocurrir y sobre todo, lo que no ocurrirá!

Está claro que el estudio de los riesgos no es una ciencia exacta y se basa en estudios comparativos.

Para ello, analizamos los riesgos e identificamos las probabilidades de sufrir daño.

El esfuerzo se orienta hacia la predicción y la disponibilidad de recursos para paliar los daños haciendo que disminuya la vulnerabilidad del entorno.

Genéricamente podemos distinguir 2 grupos de riesgos:

1. Riesgos individuales: es decir, lesiones que van a sufrir los individuos de manera intrínseca o extrínseca pero que sólo afectan a una persona (indisposiciones, patologías agudas, patologías críticas o accidentes individuales).
2. Riesgos colectivos: derivados de una gran concentración de personas y su exposición a accidentes masivos, infecciones alimenticias, avalanchas, etc.

Las patologías más frecuentes en nuestro medio son:

CATÁLOGO DE RIESGOS
	PATOLOGÍAS	ENFERMEDADES
Individuales	Cardiocirculatorias	Cardiopatía isquémica. HTA. Arritmias. Shock. Insuficiencia cardiaca.
	Traumatológicas	Heridas abiertas y cerradas. Fracturas abiertas y cerradas. Politraumatismos. Quemaduras. Grandes quemados.
	Psiquiátricas	Intoxicación etílica. Cuadros psicóticos.
	Otras patologías	Diarreas. Infecciones. Genito-Urinarias. Gastrointestinal.
Colectivas	Accidentes	Vehículo a motor. Vehículos a tracción animal. Aéreos. Aplastamiento por masas.
	Epidemias	Deficiencias sanitarias. Toxiinfección alimentaria. Enfermedades exantemáticas.
	Incendios y deflagraciones	Almacenamiento combustible (líquido, gas) Altas temperaturas. Elementos físicos. Atentados.

Análisis cuantitativo.

El análisis cuantitativo es más complejo, pero en cuanto a riesgos individuales las actuaciones se organizan teniendo en cuenta el número y distribución de las patologías más frecuentes atendidas por el servicio de urgencias del Hospital que atiende a un colectivo similar, teniendo en cuenta el número de personas esperado y que esté más próximo a la concentración.



Elaboración de hipótesis.

En esta fase se estudia lo que puede ocurrir en estos acontecimientos para posteriormente hacer un cálculo cuantitativo o cualitativo de los medios y recursos necesarios para satisfacer la hipótesis.

Se parte de los datos anteriormente registrados y se establecen dos hipótesis de trabajo, la hipótesis más probable y la más peligrosa o "variante extrema negativa".

Procedimientos para la elaboración de las hipótesis:

• Hipótesis más probable: Hace referencia a las consecuencias más frecuentes que se dan en un acontecimiento determinado. Estas hipótesis proceden de acontecimientos pasados teniendo en cuenta el número de personas que acudieron, su edad, patologías y otras condiciones previas de salud. 

De esta hipótesis extraemos unos cálculos asistenciales cuantitativos y cualitativos para lo que estableceremos los recursos humanos y asistenciales adecuados que deberán estar activados en el dispositivo de manera ordinaria.

• Hipótesis más peligrosa: Hace referencia a las consecuencias más complicadas que se pueden presentar, es decir, supone tener en consideración la complicación más importante que razonablemente pudiera ocurrir durante la celebración de la reunión, aquélla no deseable pero que entra dentro de unas posibilidades que contemplamos como remotas. 

Esta hipótesis debe ser expuesta de manera razonada y equilibrada, ya que de ella derivarán los recursos necesarios para su resolución.

RECUERDA. 

Un mal diseño de las hipótesis puede condicionar que la selección de recursos y medios no sea la adecuada, por lo que la importancia de esta fase es evidente.



Identificación de recursos y uso.

En esta fase de diseño se manejan los riesgos teóricos a los que deberemos enfrentamos y con estos datos se exponen los medios que vamos a utilizar para poder neutralizarlos.

La intervención sanitaria en el lugar del riesgo previsible no podrá ser eficiente sin un apoyo y una organización material adecuada que se basa en conceptos logísticos. En este sentido, la logística (arte de proveer) es el conjunto de operaciones que permite a los equipos del terreno vivir, desplazarse, y funcionar eficientemente. La logística incluye la gestión de los recursos, su transporte y distribución en el lugar. Afecta a todo tipo de recursos (humanos, de asistencia sanitaria, transporte, comunicaciones, abastecimiento, obras, etc.) y permite establecer las necesidades, así como dar respuesta a las mismas.

Los recursos se clasifican generalmente en:

1. Humanos.
2. Materiales Sanitarios y No sanitarios.
3. Infraestructura.
4. Transmisiones.
5. Transporte.

Veamos cada uno de ellos:

1.- Humanos:

En cuanto a los recursos humanos a disponer, se dispondrá tanto de personal Sanitario como del no sanitario. Se debe expresar el perfil profesional individual tanto para asistencia sanitaria, como para la logística y de transporte, así como el número y las jornadas laborales y sus turnos de trabajo.

2.- Recursos materiales:

Son los elementos utilizados para los trabajadores y trabajadoras del DRP:

- Material sanitario: es aquel empleado para garantizar la asistencia sanitaria y la estabilización de las víctimas, se acondicionará en lotes que pueden ser individuales o colectivos.

1. Permitirá, en el caso de los individuales, realizar uno o varios actos de socorro y, en el caso de los colectivos, disponer del equipamiento necesario para el manejo de numerosas víctimas.
2. El material se coloca en cajas, bolsas o mochilas, resistentes, impermeables y apilables, de forma que se puedan separar los lotes y se facilite su utilización.
3. Debe incluir en su interior un inventario de su contenido y estar identificado por colores (azul para la vía aérea, rojo para cardiovascular y medicamentos y verde para los apósitos y material diverso).
4. Se diferencian elementos para apoyar la asistencia (diagnóstico y tratamiento) medicación, fluidoterapia, material de curas, carros de cura, etc. Están disponibles en equipos, entre los que destacan:

• Equipo de control de vía aérea, ventilación y soporte respiratorio.
• Equipo de aspiración.
• Equipo de monitorización cardiaca y desfibrilación.
• Equipos de inmovilización.
• Material de curas, vendajes y suturas.
• Material quirúrgico.
• Bombas de infusión y medicación de urgencia.

- Material no sanitario: El material no sanitario es el resto de material empleado y en la memoria se expone una relación de los elementos de apoyo logístico al personal y a los usuarios.

3.- Infraestructuras:

Las infraestructuras son los espacios físicos dónde se desarrolla la actividad asistencial y según la magnitud, se suelen establecer diferentes áreas y sectores. Estas áreas pueden montarse sobre módulos prefabricados, tiendas de campaña o incluso sobre estructuras previamente conformadas, en cualquier caso, los soportes sobre los que alojar los recursos humanos y técnicos variarán en cada caso según las posibilidades de la zona.

Se debe determinar:

• El cálculo de asistencia, que dará una idea de la amplitud de los espacios teniendo en cuenta que en la relación se identificarán aspectos funcionales (áreas que deben funcionar), más que una representación de las mismas sobre el plano.
• Ubicación de las infraestructuras: han de estudiarse en un plano las localizaciones de estos dispositivos, teniendo en cuenta que pueden ser accesibles y fácil de encontrar por parte de la población. Será necesario que éstas estén localizadas y señalizadas.
• Sentido del flujo de personas para evitar la obstaculización. Las personas irán pasando ordenadamente por las diferentes unidades.
• Tipos de infraestructuras: las permanentes (clínicas de plazas de toros y espacios de fútbol) y otras temporales (tiendas de campaña, dependencias prefabricadas).
• Descripción sobre planos de las estructuras eventuales sobre las que se establecerán las áreas funcionales.
• Señalización y carteles de aproximación centro asistencial y de cada uno de los elementos del mismo, estableciendo a su vez flujos de circulación y tráficos.
• El emplazamiento de las transmisiones debe quedar reflejado también. 
• Otros: Intervienen las posibilidades del entorno, los recursos económicos de la Organización, la salubridad del medio, las posibilidades de apoyo eléctrico, suministro de agua potable, etc.

4.- Transmisiones

Las comunicaciones son los recursos empleados para mantener conectadas las unidades del dispositivo y entre las unidades del dispositivo con instituciones territoriales. Se suelen emplear teléfonos móviles o radiotelefonía.

El objetivo general de las comunicaciones será establecer los sistemas de comunicaciones necesarios para activar, desarrollar y coordinar en caso necesario el Plan de Emergencias.

Los objetivos específicos de las comunicaciones serán:

1. Diseño de la red de transmisiones.
2. Identificar unos indicativos, canales y frecuencia de comunicación.
3. Identificación de personas llave.
4. Confección de la agenda telefónica.
5. Establecer contactos con Organismos Oficiales. 

5.- Transporte

Son los medios utilizados para la evacuación y pueden ser terrestres (ambulancias convencionales o medicalizadas, autobuses, trenes, etc), aéreos (helicópteros, aviones) o acuáticos (fluviales o marítimos).
La elección de uno u otro viene determinada por la distancia al centro hospitalario, las lesiones del paciente, el número de heridos y las características geográficas del lugar donde se produzca la concentración.

Siguiendo la anterior clasificación, se incluyen:

• Vehículos de transporte no sanitario: Son los vehículos de transporte convencional que se usan para el transporte de los materiales del dispositivo en su fase de preparación y recogida y también el transporte del personal cuando los dispositivos tengan lugar fuera del área metropolitana.
• Vehículos de transporte sanitario. Destinado a la asistencia sanitaria y al transporte de personas que requieran asistencia médica.

1. Podrán ser vehículos de transporte aéreos (helicópteros y aviones medicalizados) y terrestres (ambulancias básicas, uvi móvil, VIR).
2. Si se trata de dispositivos para el salvamento marítimo, los recursos materiales consisten en: Embarcaciones Nivel AB, Nivel B y Nivel C

En el siguiente ejemplo tenemos las estimaciones de Álvarez Leiva para atender una concentración prevista con un número superior a las cien mil personas:

• Unidad de coordinación
• Unidad de recepción.
• Clasificación y triaje.
• Unidad de Estabilización.
• Unidad de Curas.
• Unidad de Observación.
• Unidad de consulta
• Descanso del personal
• Almacén lencería.
• Mantenimiento
• Unidad de transporte sanitario
• Unidad de transporte convencional.
• Aseos para personal propio y/o personal participante.
• Espera de familiares.

Planificación operativa.

¿Qué conocemos con el término "planificación operativa"?

Es el proceso que establece cómo se deben realizar el cronograma y el organigrama funcional y quién es el encargado de hacerlas, así como los mecanismos del funcionamiento, despliegue y ubicación de los elementos, rutas de evacuación, normas de régimen interno y Protocolos asistenciales y de evacuación.

Organigrama funcional

Un organigrama funcional representa la planificación de los órganos necesarios y sus funciones, además de establecer el funcionamiento y las relaciones internas entre ellos.

Han de definirse de igual modo, el lugar dónde se han de establecer las distintas unidades asistenciales y su seguridad, de tal manera que es crítico para el desarrollo del plan que estén establecidos rigurosamente los recursos de tal manera que se responda óptimamente a las necesidades requeridas.

Especial precaución ha de tenerse en el proceso de planificación de las vías de evacuación, de tal manera que los recursos y medios del DRP no obstruyan a este nivel.

Otro aspecto a tener en cuenta es la definición de los regímenes que hacen referencia a las normas del DRP, en cuanto a los mecanismos de elección de cada miembro, los turnos y horarios, etc.

Se confecciona un organigrama funcional, con expresión clara de las misiones de cada miembro del dispositivo, y otro nominativo para que todos los miembros sepan en cada momento “quién es quien” y su marco concreto de competencias.

El Funcionograma, referido a las fases del decálogo prehospitalario sería:

FASE	Quién	Qué hace
Prealerta	Directores y Asesores	Se informan. Consultan. Evalúan. Deciden. Constituyen el Centro de Coordinación Operativa. Proponen medidas. Deciden el fin de prealerta y la vuelta a la normalidad.
Alerta	Directores y Asesores	Alertan o despliegan el órgano ejecutivo y/o el órgano de apoyo. Deciden el fin de la alerta, la vuelta a la normalidad o la vuelta a la prealerta.
Alarma	Director y Asesores	Hacen intervenir al órgano ejecutivo y/o de apoyo.  Deciden el fin de la alarma, repliegue a la normalidad o vuelta a cualquiera de las fases anteriores.

A continuación observa este ejemplo de organigrama de recursos:

Fase	Dispositivo	Fecha	Horario
1	UVI móvil 1 + ambulancia básica 1	22/02/2015	7,00-10,00
2	UVI móvil 2 + ambulancia básica 2	22/02/2015	10,00-13,00
3	UVI móvil 1 + ambulancia básica 1	22/02/2015	13,00-17,00
4	UVI móvil 2 + ambulancia básica 2	22/02/2015	17,00-20,00

Cálculo de costes.

Es la última fase del diseño e implica la valoración de los gastos que supondrían el uso de recursos humanos y materiales.

Todos los datos anteriores se traducen en costos de:

• Horas de personal.
• Alquileres de equipos.
• Material, fungibles, medicamentos.
• Rotulación.
• Alimentación.
• Uniformidad e imprevistos, etc.

La suma de todos los apartados genera un presupuesto. Este presupuesto se presentará por partidas independientes a la organización y con ello finaliza la fase de diseño.

Se consideran partidas presupuestables:

• Diseño general.
• Montaje y desmontaje de Unidades asistenciales.
• Activación de una red de transporte.
• Activación de la red de transmisiones.
• Personal.
• Farmacia, medicación y fungibles.

Por ejemplo, tabla de precios para distintos tipos de ambulancias y personal de las mismas:

Dotación	Precio
Ambulancia no asistencial	39,73 euros/hora
Ambulancia SVB	80,76 euros/hora
Ambulancia SVA con GUE sin médico	500,29 euros/hora

Mecanismos de coordinación interinstitucional.

Durante el diseño de un plan de emergencias, ¿se ha de tener en cuenta la posibilidad de incorporar el DRP a un Plan de Emergencias local?

Por supuesto que sí, si la situación de catástrofe sobredimensiona al diseño del propio Plan. Este hecho es significativo e informa al menos de manera indirecta de la importancia para el éxito de las acciones en el proceso de coordinación y cooperación entre los distintos órganos.

Las fases de la planificación de la cobertura sanitaria y de salud pública deben comenzar por la toma de contacto y coordinación del Comité Organizador con las autoridades sanitarias competentes del
área.

Realizado un primer diseño, es aconsejable un ensayo general en otro acontecimiento de similares características (por ejemplo otro acontecimiento deportivo), que permita la evaluación y corrección de los fallos o problemas objetivados y el rediseño del dispositivo, seguido de un adecuado plan de difusión y marketing que debe incluir a todos los organizadores, personal encargado (por ejemplo staff, delegados, técnicos y, por supuesto, deportistas).

La fase operativa debe comenzar, al menos, un día antes del inicio del acontecimiento, si es un acontecimiento deportivo se activa con la llegada de los distintos equipos en los diferentes medios de transporte.

La subfase de ejecución se corresponde con todo el periodo programado, y la de desactivación se inicia una vez finalizado el acontecimiento, y se finaliza con una evaluación adecuada de resultados y un detallado informe de cierre.

Los PDR pueden ser “absorbidos” por Planes de Emergencia locales en el caso de que se produzca una catástrofe que sobrepase la dimensión que abarcaba el DRP y es posible que se tenga que desplegar un Plan de Emergencias local, ya visto en unidades anteriores.



Equipo sanitario en dispositivos de riesgos previsibles.

Se entiende por dispositivo sanitario para riesgos previsibles aquella estructura sanitaria eventual que se activa para atender a una concentración humana que se reúne en áreas prefijadas durante un tiempo concreto y por una motivación conocida.

Esta estructura sanitaria debe ser acorde con el número de personas, el motivo de la concentración, su ubicación geográfica respecto de los centros sanitarios más próximos, el nivel sanitario que se pretenda cubrir y las disponibilidades presupuestarias.

El riesgo existente es de dos tipos:

1. individual (afectan a una sola persona, bien por enfermedad aguda o accidente individual)
2. colectivo (existen múltiples personas afectadas por la misma causa).

Desde el punto de vista sanitario, la intervención estará dirigida a definir las normas de conducta sanitaria que permitan atender a un contingente grande de lesionados en el área prevista.



Criterios para fijar la estructura sanitaria y los recursos necesarios.

La estructura sanitaria y los recursos necesarios se fijarán en base a los siguientes criterios:

CRITERIO	ASPECTO QUE DETERMINA
Número de asistentes previstos	Cantidad de recursos utilizados. Localización de los recursos.
Motivo de la concentración	Tipo de riesgo predominante (individuales o colectivos).
Duración, fecha y horario	Cantidad y tipo de los recursos a utilizar
Ubicación geográfica	Disponibilidad de centros sanitarios. Accesibilidad a los mismos y rutas de evacuación.
Nivel sanitario	Tipo de asistencia para cubrir.
Presupuesto	Características de la asistencia para prestar.

Objetivos del dispositivo sanitario.

Los objetivos de esta cobertura sanitaria y de salud pública son:

OBJETIVOS DE LA COBERTURA SANITARIA Y DE LA SALUD PÚBLICA

Garantizar la asistencia sanitaria en el escenario, la salud pública y la atención a posibles emergencias colectivas en toda el área. Provisión rápida del acceso a cuidados y triaje de heridos/enfermos. Resolución in situ de procesos de escasa y media complejidad. Estabilización y transporte asistido de los graves.

Mantener la disponibilidad de los recursos sanitarios habituales para la atención de la población, evitando sobrecargas en el sistema.

Ratificar la suficiencia y estabilidad del sistema sanitario ordinario en circunstancias extraordinarias.

Para conseguir estos objetivos se disponen los recursos del dispositivo sanitario, que se pueden dividir en humanos y materiales:

• Los recursos humanos incluyen a todo el personal sanitario y no sanitario que, directa o indirectamente, interviene en el dispositivo.

El perfil profesional del personal sanitario interviniente debe ser, especialmente, el del médico y enfermero urgenciólogo/emergenciólogo, si bien debe estar apoyado por otros especialistas (traumatólogos, cirujanos, médicos del deporte, epidemiólogos, veterinarios, técnicos ambientales y de protección civil, meteorólogos, fisioterapeutas, anestesiólogos). En numerosas ocasiones este será personal voluntario.

Los recursos materiales serán habitualmente de 4 tipos:

1. Recursos de infraestructura, es decir el sitio físico dónde se realizará la asistencia (tiendas de campaña, módulos prefabricados, etc.) y que dependerá de la ubicación del área asistencial y de las estructuras ya existentes en la zona.
2. Recursos logísticos, como suministro de energía, agua, alimentos, ropa, etc., para cubrir las necesidades vitales.
3. Recursos de transporte, es decir, medios de transporte sanitario terrestres, aéreos, etc.
4. Recursos de transmisiones, en forma de red de comunicaciones en la que estén integradas las distintas unidades. En determinadas ocasiones se podrán utilizar también recursos naturales existentes en la zona.

Algunos de los recursos citados se identifican como fundamentales y básicos por su permanente disponibilidad y por que aseguran la eficacia de la actuación. Otros recursos sólo se activarán en caso de emergencia, formando parte de la dotación de medios que las administraciones públicas tienen previstos para estos casos.

RECUERDA:

En cualquier caso debe existir siempre como componentes esenciales para atender cualquier concentración eventual:

• Un equipo humano con un técnico para ejecutar Maniobras de Soporte Vital Avanzado.
• Elementos para realizar transporte asistido.
• Una malla de transmisiones.
• Soporte logístico.
• Un plan de actuación ante situaciones de Emergencia.

El número y la amplitud de estos componentes estará en relación directa con las características del encuentro.




Plan operativo sanitario.

Los tres factores clave para abordar una intervención sanitaria de este tipo son la coordinación de los recursos, la existencia previa de un plan de actuación con normas para un correcto funcionamiento operativo, y el establecimiento de un sistema claro de niveles de responsabilidad.

Plan operativo sanitario.
El plan de actuación deberá establecer, entre otros, los
siguientes aspectos:

1. Funciones de cada participante y su horario de trabajo;
2. Identificación de los participantes (uniforme, tarjetas de identificación, etc.);
3. Protocolos de actuación ante cada situación previsible;
4. Protocolos sanitarios y criterios asistenciales;
5. Rutas y normas para la evacuación;
6. Asignación de indicativos y la disciplina en las comunicaciones.

Los profesionales que gestionen la fase operativa deben ser fácilmente identificables, por lo que es imprescindible una adecuada uniformidad en su vestimenta. Generalmente se utiliza ropa cómoda y deportiva, de color blanco, señalando en inglés (en acontecimientos internacionales) y en el idioma local los rótulos correspondientes a su titulación y el logotipo de la emergencia sanitaria. Asimismo deben estar señaladas en ambas lenguas las unidades clínicas asistenciales y sus vías más rápidas de acceso.

La cobertura de salud en eventos deportivos se puede estudiar en la siguiente tabla:

DONDE	A QUIÉN
Recintos de competición. Recintos de entrenamiento/ calentamiento. Circuitos. Alojamiento y restauración. Redes de transporte. Áreas de aglomeración. Centros estratégicos.	Deportistas. Técnicos, jueces, delegados. Organización. Personalidades y autoridades. Voluntarios. Espectadores. Población relacionada.

Diseño de protocolos de evacuación.

Los 3 componentes esenciales desde el punto de vista sanitario para el manejo de las situaciones de emergencia son:

1. La dirección de las operaciones.
2. El triaje.
3. El transporte.

Dicho de otra forma, son las tres funciones que constituyen el núcleo básico alrededor del cual se organizan el resto de actividades.

La dirección de operaciones tiene como principales responsabilidades:

1. La organización del puesto de mando sanitario.
2. La identificación de los riesgos inmediatos para sus equipos.
3. El establecimiento de las áreas para disponer las zonas asistenciales.
4. La puesta en marcha del triaje y la organización del tráfico de las ambulancias para iniciar la evacuación.
5. El control de las comunicaciones.

Un protocolo es una norma de actuación consensuada y comprobada mediante el conocimiento científico, para evitar la diversidad de criterios de actuación y unificar el proceder más adecuado.

En el ámbito de Emergencias son especialmente interesantes puesto que en situaciones en los que se precisa de una respuesta resulta una herramienta útil. También tienen algunos inconvenientes como es el hecho de que precisamente en estas situaciones es cuando existen disparidad de situaciones, algunas incluso no ajustables a lo estandarizado en el protocolo, bien porque es una situación nueva, bien porque los medios y recursos utilizados no se ajustan (ya sabemos de la rápida evolución científica).

En cualquier caso, son las herramientas de trabajo empleadas, y pueden clasificarse en 2 tipos:

1. Protocolos de Evacuación.
2. Protocolos Asistenciales.

Veámoslos a continuación.

Protocolos de evacuación:

El personal técnico en emergencias tiene una serie de funciones que debe conocer y cumplir:

• Será el centro coordinador quien le dé instrucciones y le indique la ruta y el momento en que debe dirigirse hacia el lugar.
• Deberá respetar escrupulosamente las señales de tráfico, no bloquear nunca accesos, no abandonar jamás el vehículo, atender las indicaciones del director o directora de operaciones sanitarias, esperar instrucciones para la movilización de pacientes, comprobar la documentación y dirigirse al centro sanitario indicado, dando cuenta finalmente de su disponibilidad al centro coordinador.

Diseño de protocolos asistenciales: accidentes de tráfico.

Los accidentes de tráfico son un problema de salud pública por su impacto en términos de morbimortalidad y de costes directos e indirectos generados (por cada persona muerta en accidente de tráfico se producen entre 2 y 3 personas lesionadas con minusvalía permanente y definitiva).

Se montan dispositivos especiales en el caso de operaciones salida y retorno con motivo de las vacaciones.

Clasificación de los accidentes de tráfico
Modalidad de transporte y el lugar de aparición.	Aéreo, viario, marítimo, ferroviario.
Mecanismo desencadenante.	Colisión, descarrilamiento, naufragio, etc.
Según el origen del siniestro.	Voluntario, accidental, etc.

En todos los casos, las consecuencias materiales son la destrucción total o parcial del medio de transporte con o sin alteración notable del entorno como viviendas o instalaciones industriales.

En los accidentes de tráfico por carretera las víctimas se encuentran, generalmente, agrupadas en el vehículo o sus alrededores y pueden estar incarceradas o ser accesibles con facilidad. Por el contrario, en los accidentes ferroviarios, aéreos o marítimos pueden estar dispersas en zonas más o menos amplias. Si además intervienen en el accidente materias o mercancías peligrosas, pueden estar poco accesibles según la naturaleza del agente agresor (tóxico, térmico, radiactivo).

El mecanismo lesional será común para todo tipo de transporte, traumatismo mecánico, térmico e intoxicación, en el caso de sustancias peligrosas.

Las lesiones más frecuentes serán heridas diversas, fracturas, amputaciones, aplastamientos, quemaduras cutáneas y respiratorias e intoxicaciones por inhalación de gases.

En cuanto al paciente traumatizado debe darse prioridad a la apertura y permeabilidad de la vía aérea con control cervical, al control y asistencia ventilatoria si fuera precisa, al control de hemorragias, así como a la inmovilización y movilización adecuadas.



Diseño de protocolos asistenciales: daños por onda expansiva.

¿Qué tipo de daños produce una onda expansiva? ¿Cómo debemos actuar ante los mismos?

Los daños corporales por onda expansiva o “blast injuries” incluyen un conjunto de lesiones producidas por la propagación a través del cuerpo humano de la onda expansiva originada en una explosión. Según la naturaleza del medio dónde se produzca la explosión se distinguen el blast sólido, el líquido o el aéreo, que es el más frecuente. Estas lesiones pueden producirse en cualquier tipo de explosión, (atentados con bomba, accidentes domésticos, accidentes industriales y de tránsito) y por diferentes mecanismos, lo que explica la diversa naturaleza de las lesiones observadas:

Lesiones torácicas y pulmonares.	Hemorragias intrapulmonares, contusiones pulmonares y miocárdicas, lesiones de la pared alveolar que pueden producir embolias gaseosas cerebrales y coronarias.
Lesiones abdominales.	Arrancamientos mesentéricos con importantes hemorragias, contusiones, heridas o desgarramientos de vísceras macizas (hígado, bazo) o huecas (estómago, vejiga).
Lesiones craneales.	Hemorragias meníngeas, hematomas subdurales o extradurales.
Lesiones auditivas y oculares.	Rotura timpánica, disminución de agudeza visual o ceguera.
Lesiones asociadas.	Quemaduras cutáneas, alteraciones respiratorias graves por inhalación de gases calientes y tóxicos, heridas penetrantes por esquirlas, traumatismos diversos por contusiones directas o derrumbamientos, etc.

La magnitud y la severidad de las lesiones dependen de las circunstancias que rodean la explosión:

Lugar.	Recinto cerrado o abierto, en el aire o en el agua.
Potencia da onda de choque.
Distancia de la víctima respecto del punto de la explosión.
Posición de la víctima en relación con la onda de choque.	Paralela o perpendicular.
Equipos de protección o protecciones improvisadas.	Paredes, muebles.

Considerando lo frecuente que son las lesiones simultáneas de múltiples órganos, ¿qué tres cuadros clínicos distintos es posible diferenciar?

• Blast grave. Aparece desde un principio o tras un intervalo de tiempo libre variable. Los signos de gravedad son:

1. neurológicos (obnubilación, agitación, o coma profundo con o sin signos deficitarios);
2. respiratorios (hiperventilación, neumotórax, cianosis de intensidad variable) y
3. hemodinámicos por hemorragias de la cavidad torácica (hemotórax y taponamiento cardíaco) y 
4. hemodinámicos de la cavidad abdominal (defensa abdominal, contractura,…).

• Blast aparentemente leve. Tras la fase inicial aparece un fase de latencia y se deben investigar la existencia de signos auditivos (sordera, otalgia y otorragia) o visuales (ceguera).
• Blast con lesiones asociadas. Se asocian lesiones traumáticas y térmicas.

La actuación médica es indispensable debido a la gravedad de las complicaciones y las repercusiones sobre el pronóstico del paciente. Se considerarán urgencias absolutas las personas heridas con un cuadro de insuficiencia respiratoria y/o cardiovascular (shock), y urgencias potenciales los pacientes que han estado sometidos a una explosión y presenten trastornos auditivos aparentemente aislados, agitación moderada sin trastornos respiratorios o trastornos respiratorios mínimos. Los pacientes con traumatismos torácicos se colocarán en posición de semisentados y aquellos con trastornos de conciencia se colocarán en decúbito supino, o mejor lateral si las lesiones los permiten.

Los cuidados locales incluyen:

1. Limpieza de zonas descubiertas, especialmente ojos, fosas nasales, boca, orejas y manos.
2. Limpieza y descontaminación cuando la explosión haya causado difusión de productos químicos, radiactivos o biológicos.
3. Instilación de colirio antiséptico en ausencia de lesiones penetrantes.

Diseño de protocolos asistenciales: intoxicaciones masivas.

¿Cuál es la causa principal de intoxicaciones masivas?

Las intoxicaciones por gases y vapores son de las más frecuentes. Son intoxicaciones por inhalación, casi ineludibles debido a que el producto tóxico está extendido por la atmósfera en una concentración suficiente para producir manifestaciones clínicas agudas. Los productos involucrados pueden ser diversos y se clasifican según su estado físico (líquido volátil, gas licuado, gas, humaredas) y la composición química que define su toxicidad.

La acción de este tipo de sustancias se puede explicar por dos mecanismos:

1. Acción local. Producida por sustancias cáusticas o irritantes y su acción se ejerce sobre los revestimientos cutáneos y sobre todo en las mucosas oculares y respiratorias produciendo una intensa irritación con edema ocular, faríngeo, laríngeo, traqueal, bronquial y alveolar.
2. Acción general: Producida por tóxicos generales que se pueden clasificar en tres categorías:

• Gases anoxiantes: Son gases que sustituyen al oxígeno atmosférico siendo únicamente peligrosos si su concentración en el aire ambiental supera el 80%. Los trastornos dependen de la concentración residual de oxígeno.
• Gases narcóticos: A una concentración determinada producen sueño que va desde una ligera somnolencia hasta un coma profundo. A esta depresión del nivel de consciencia se añaden alteraciones respiratorias. La mayoría de estos gases carecen de toxicidad verdadera por lo que una vez revertida la narcosis se logra la recuperación del paciente.
• Gases tóxicos celulares. Son tóxicos verdaderos y su presencia en sangre y posteriormente en los tejidos produce alteraciones celulares de los órganos diana, que pueden ser irreversibles y en ciertos casos provocar la muerte en algunos minutos.

En la intoxicación por sustancias con toxicidad local el diagnóstico se hace ante la aparición brusca y colectiva de trastornos oculares y respiratorios de tipo irritativo en lugares cercanos a dónde se hayan producido incendios, emisión de humaredas o vapores visibles.

En la intoxicación por inhalación de sustancias con toxicidad general el diagnóstico se establece en las mismas condiciones de trastornos colectivos caracterizados por:

1. Malestar general, alteraciones del equilibrio y agitación.
2. Náuseas, vómitos y cefaleas.
3. Alteraciones del nivel de consciencia.
4. Alteraciones respiratorias.

En ambos casos la aparición de trastornos puede estar precedida de olores extraños y ser evidente la existencia del accidente provocador de la situación.

PRESTA ATENCIÓN

La intoxicación por gases es una de las circunstancias especiales en las que la liberación o el rescate no pueden medicalizarse desde el principio, siendo lo habitual que sea un equipo especializado de salvamento debidamente equipado el que evacúe a las personas intoxicadas a una zona no contaminada.

Se les trasladará al aire libre, si el accidente se ha producido en un lugar cerrado o fuera de la zona contaminada, y se colocará en decúbito lateral a las víctimas inconscientes y en decúbito supino o semisentadas a las demás.

Los cuidados generales incluyen medidas orientadas al mantenimiento o restauración de la respiración normal. El tratamiento es ante todo sintomático, siendo los tratamientos etiológicos muy restringidos en estas intoxicaciones.



Diseño de protocolos asistenciales: riesgos NBQ.

Diversas situaciones, accidentales o no, pueden ocasionar episodios catastróficos con contaminaciones y lesiones de múltiples víctimas por productos nucleares (radiactivos), biológicos o químicos, tanto en circunstancias normales como en conflictos bélicos.

La contaminación producida puede ser:

• de tipo interno: por las vías: pulmonar (mediante la inhalación de aerosoles, vapores, partículas sólidas, líquidos, etc.), digestiva (ingestión de sólidos o líquidos contaminados),
• percutánea y mucosa (debido a las propiedades de algunos productos de penetrar a través de la piel sana o de las mucosas), o
• cutánea (a través de las heridas producidas); o externa (por contacto directo o a través de la manipulación de ropas o cualquier otro objeto contaminado).

Tras el rescate y la evacuación se realiza una descontaminación específica, previa a cualquier operación de atención médica y debe realizarse antes del acceso al lugar de tratamiento.

El tratamiento médico es distinto para:

• la irradiación (exposición a radiaciones emitidas por una fuente externa),
• la contaminación (exposición a radiaciones emitidas por una fuente situada en la piel o en el interior del organismo) o
• la contaminación biológica (control de aguas, alimentos u otros vectores, aislamiento, vacunación, etc. y tratamiento de la infección).

Aspectos legislativos.

Los Dispositivos de Riesgo Previsible en España se encuentran bajo un marco normativo que incluye:

• Real Decreto 2816/1982, de 27 de agosto, por el que se aprueba el Reglamento General de Policía de Espectáculos Públicos y Actividades Recreativas.
• LEY 2/1985, DE 21 DE ENERO, SOBRE PROTECCIÓN CIVIL.
• Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.
• El R.D. 407/92 sobre Norma Básica de Protección Civil.

Además, cada autonomía tiene referencias a los mismos en:

• La Ley Autonómica de Salud.
• La Ley de Espectáculos Públicos.
• El Plan Territorial de Emergencias.
• El Plan Autonómico de Urgencias y Emergencias.
• El II Plan Autonómico de Salud.
• El Plan Estratégico del Servicio de Salud Autonómico.
• Decretos y Órdenes que desarrollan el Sistema de Vigilancia Epidemiológica autonómico correspondiente.