Entre la documentación sanitaria, uno de los documentos de mayor relevancia es el informe de asistencia o la historia clínica. Este documento tiene como fin principal proporcionar un conocimiento del estado del paciente y de las causas de ese estado, así como facilitar la asistencia sanitaria. Para eso, cumplirá dejar constancia de todos los datos que permitan el conocimiento del estado del paciente. Hay que tener en cuenta que esta documentación forma parte de la historia clínica hospitalaria del paciente y, como tal, es un registro legal que puede ser requerido en caso de demanda judicial. Otros objetivos que se pretenden cumplir con la historia clínica son que la empresa de transporte sanitario pueda realizar la facturación de los servicios prestados, que pueda hacer un cálculo de rendimiento y una distribución del volumen de trabajo, y que pueda llevar a cabo el control de calidad de la asistencia prestada. Así mismo, este documento podría ser útil en estudios estadísticos o de investigación.
Por todos estés motivos es importante que se lleve a cabo su completa y correcta formalización.
Formalización de la documentación sanitaria y administrativa
Como profesionales técnicos en emergencias sanitarias debemos conocer la documentación sanitaria y la administrativa.
- La documentación sanitaria está referida a los documentos relacionados directamente con la salud del paciente, así como las intervenciones de los profesionales sanitarios en su asistencia.
- La documentación administrativa es la que deben llevar los vehículos sanitarios, tanto para el control de su actividad como la prescrita por la legislación.
- Los documentos clínicos intrahospitalarios, que son los utilizados en el hospital.
- Los documentos prehospitalarios, que son los que utilizamos en emergencias sanitarias. La primera condición imprescindible para una correcta operatividad de la ambulancia es que cuente con toda la documentación que la ley exija, y la documentación que establece cada empresa según la zona de atención y el tipo de asistencia que tenga que realizar cada vehículo sanitario. Entre los documentos prehospitalarios están los obligatorios por ley, la historia clínica del paciente y otros documentos varios que veremos.
- Los documentos intercentros, que son los que se necesitan para trasladar un paciente de un centro a otro.
- Los documentos no sanitarios, que es la documentación que tiene que llevar la ambulancia.
- Estos documentos se clasifícan en:
- Documentación legal del vehículo.
- Documentación específica de la ambulancia.
- El carnet de conducir del conductor (B o C dependiendo de la ambulancia).
- Otra documentación
Documentos clínicos intrahospitalarios.
En el trabajo diario como TES, debes conocer la existencia de diferentes tipos de documentación clínico-sanitaria de uso hospitalario. A pesar de ser cierto que realizará la transferencia y la recepción del paciente en caso de consulta intercentros, y que la documentación es la propia hospitalaria, y por tanto no es de uso habitual en el transporte sanitario, no por eso debes desconocer la existencia de todo este tipo de documentación médica hospitalaria.
La historia clínica contendrá los siguientes documentos:
- Hoja de autorización de ingreso: el paciente o el representante legal autorizan el ingreso en el centro.
- Hoja de consentimiento informado: se informó al paciente o al representante legal del estado de salud y de las posibilidades de tratamiento y recuperación, y se recogió su autorización o negación para realizar determinadas intervenciones médico-quirúrgicas.
- Hoja de anamnesis: contiene el motivo de consulta y los datos de la exploración.
- Hoja de evolución: contiene los datos del día a día y los diferentes hallazgos.
- Hoja de ordenes médicas: recoge las prescriciones médicas diarias.
- Hoja de informes de exploraciones complementarias: recoge los datos de las prácticas exploratorias instrumentales.
- Hoja de interconsulta: recoge los datos recogidos en otro servicio del hospital.
- Hoja de informe quirúrgico y/o registro del parto: documento que recoge los datos sanitarios de un parto.
- Hoja de anestesia: recoge la actividad realizada por la anestesista durante su actuación médica.
- Hoja de infección hospitalaria: recoge la causa de la infección y sus manifestaciones clínicas, así como el tratamiento antibiótico.
- Hoja de evolución y de planificación de cuidados de enfermería: quedan anotados todos los cuidados de enfermería y las incidencias durante la asistencia.
- Hoja de aplicación terapéutica: queda constancia del tratamiento y de la administración de los medicamentos.
- Hoja de gráfica de constantes: registro gráfico de los signos vitales del paciente durante su estadía hospitalaria.
- Hoja de urgencias: documento de ingreso, si el paciente lo hizo por urgencias.
- Hoja de alta voluntaria: el paciente o el responsable legal dejan constancia, en contra de la opinión médica, de su decisión de abandonar el hospital.
- Hoja de informe clínico de alta: contiene el resumen de toda la actividad asistencial.
- Pruebas complementarias (analíticas, radiografías, etc.) y otros documentos iconográficos. Estés documentos quedarán incorporados en la historia clínica; en caso de ser cedidos al paciente, constará el hecho en la historia clínica.
Documenetos prehospitalarios obligatorios
¿Cuales son los documentos sanitarios prehospitalarios obligatorios?
El Real decreto 836/2012, de 25 de mayo, por lo que se establecen las características técnicas, el equipamiento sanitario y la dotación de personal de los vehículos de transporte sanitario por carretera, determina los documentos obligatorios que deben llevar todos los tipos de ambulancias.
Estos documentos obligatorios son los siguientes:
a) Registro de las revisiones del material sanitario. Antes de iniciar la jornada y tras cada traslado, cumplirá anotar en un registro la revisión y la reposición del material sanitario, la realización de limpieza, desinfección y esterilización del equipamiento sanitario, así como la retirada de residuos clínicos.
b) Registro de desinfecciones del habitáculo y del equipamiento sanitario. La limpieza hay que hacerla diariamente. La desinfección se hará en función del protocolo que tenga establecido la empresa y en función de los servicios realizados.
c) Libro de reclamaciones. Debe estar a disposición de los pacientes y de sus familiares. Actualmente el que se usa son las hojas de reclamaciones, con tres copias de diferentes colores: una para la empresa, otra para el usuario y otra para la administración.
d) Registro de solicitudes y prestaciones de servicios. Es el registro donde constan las llamadas al servicio de urgencia y el informe de asistencia.
Todas las llamadas al servicio de urgencias deben quedar enristradas y se les debe asignar un código. Este código tendrá que constar en el informe de asistencia (registro de prestación de servicios). Este registro estará firmado por el personal que atenderá al paciente, tanto el de emergencias sanitarias como el receptor del paciente del hospital donde se hiciera transferencia.
Historia clínica
La normativa que determina la documentación prehospitalaria es la Ley 41/2002, del 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente, de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.
La historia clínica es el conjunto de documentos que contienen los datos, las valoraciones y las informaciones de cualquiera tipo sobre la situación y la evolución sanitaria de un paciente durante el proceso asistencial.
La ley 41/2002, en su capítulo V, art. 14, punto 2, especifica el siguiente: "la historia clínica tendrá como fin principal facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos los datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud".
Como puntos mínimos que debe contener en la asistencia prehospitalaria especifica los siguientes:
a) Documentación relativa a la hoja clínico-estatística.
b) Anamnesis y exploración física.
c) Evolución.
d) Ordenes médicas.
e) Hoja de interconsulta.
f) Informes de exploraciones complementarias.
g) Evolución y planificación de cuidados de enfermería.
h) Aplicación terapéutica de enfermería.
La tarjeta sanitaria del paciente será uno de los documentos que nos facilitará sus datos en cuanto a la afiliación y nos permitirá facturar los servicios prestados. Y si además se dispone de algún sistema lector de tarjetas sanitarias, se podrá conocer la historia clínica del paciente con su vida sanitaria.
La Ley 41/2002, en su punto 3 refiere: "la formalización de la historia clínica, en los aspectos relacionados con la asistencia directa al paciente, será responsabilidad de los profesionales que intervengan en ella".
Ya que luego, el informe de asistencia o la historia clínica del paciente es el documento donde se recogen sus datos personales, los antecedentes médico-quirúrgicos, el diagnóstico de la dolencia o lesión actual, las pruebas y los tratamientos realizados. En emergencias sanitarias la historia clínica es el informe de asistencia, en muchos casos, se usa indistintamente.
La normativa marca unos mínimos que tienen que contener.
A continuación haremos una relación de los puntos que podemos encontrar en una historia clínica o informe de asistencia:
- Identificación de la dotación sanitaria y del equipamiento de emergencias sanitarias.
- Datos del accidente o incidente.
- Afiliación del paciente.
- Anamnesis.
- Valoración del paciente (valoración primaria y secundaria).
- Exploración del paciente.
- Orientación diagnóstica.
- Tratamiento.
- Evolución.
- Traslado y transferencia.
- Objectos personales.
- Tiempo de duración del servicio.
¿Que es la historia clínica electrónica?
La historia clínica electrónica es la suma de los documentos que componen la historia clínica de un paciente en soporte informático, que, igual que los documentos en soporte impreso, ya vistos, recoge toda la información relacionada con el paciente y su evolución sanitaria a través de los procesos asistenciales. Este sistema permite la conexión por internet a la historia del paciente.
Su implantación es diversa en función del ámbito público o privado, y según las comunidades autónomas.
En el sector prehospitalario se empieza a introducir a través de ordenadores portátiles. Es un método de seguimiento clínico y administrativo a través de internet para un mejor manejo de la información del paciente y de los informes asistenciales. Tanto la historia clínica tradicional como la historia clínica electrónica servirán para registrar todos los datos del paciente, su evolución, su diagnóstico, la asistencia y el tratamiento que le prestamos, etc. Ambas tienen la misma validez legal.
¿En que se diferencia la historia clínica electrónica de la tradicional con soporte impreso?
Con la historia clínica electrónica se pretende mejorar la atención en salud, ya que permite detectar posibles deficiencias y proponer estrategias que favorezcan la mejora del servicio. Al tener acceso a través de la red podemos acceder a fuentes bibliográficas escritas, a protocolos establecidos y a la asesoría de expertos, según el tipo de atención o tratamiento que necesite nuestro paciente.
La historia clínica informática presenta otras ventajas respecto a la historia clínica con soporte impreso:
- La fecha y la hora de las anotaciones que hagamos quedarán registradas automáticamente.
- Cada profesional tiene una firma digital para introducir datos, atenciones realizadas, tratamiento, observaciones, etc.
- Luego de introducidos los datos no se pueden rehacer, con que no se pueden manipular.
- Facilita el acceso a datos, diagnóstico y tratamiento del paciente, por lo que no se duplica la
información y facilita la labor de los profesionales, ahorrando tiempo en el diagnóstico médico y mejorando la calidad del seguimiento del paciente. - Tiene la posibilidad de integración con otros servicios de información, como laboratorio, diagnóstico por la imagen, etc.
- Ofrece la posibilidad de monitorización, resumen, interpretación o búsqueda de datos.
- Se puede utilizar en todo momento o lugar vía internet, con garantía de confidencialidad gracias a los accesos restringidos. El acceso, con sus permisos adecuados, puede estar disponible tanto para los sanitarios que actúen en un servicio al paciente como para estudios estadísticos, epidemiológicos, etc., y también para acciones judiciales o de auditorias.
- Toda la información de un paciente está centralizada, y no parcelada en servicios, como puede ocurrir con la historia clínica tradicional en formato impreso.
- Es totalmente legible, cosa que a veces no sucede en una historia clínica manuscrita.
- Se ahorran los costos de papel y de imprenta.
- Es más seguro y fácil su archivo, ya que es digital.
Hemos visto antes los puntos y los documentos que deben formar parte obligatoriamente de la historia clínica, de acuerdo a la legislación.
Pero existen otros documentos que también pueden formar parte de la historia clínica, como los siguientes:
- Consentimiento informado. Cualquiera intervención sobre el paciente requiere que tenga que dar su consentimiento. La Ley 41/2002, del 14 de noviembre (BOE del 15 de noviembre), establece en su articulo 8.2 que el consentimiento será verbal, por regla general, pero que se tendrá que realizar por escrito en actuaciones que supongan riesgo o efectos que puedan repercutir de forma negativa sobre la salud del paciente.
- Alta voluntaria. Es el documento que debe firmar el paciente si decide que no se le preste una atención o un tratamiento, o que no se efectúe su traslado a un centro hospitalario, cuando profesionalmente se crea que cumpla hacerlo. En este caso será conveniente que este documento también lo firmen testigos, como por ejemplo la policía o un familiar.
- Voluntades anticipadas. Es un documento en que la persona expresa su voluntad en el que se respecte el tratamiento que vaya recibir si en un futuro pierde su autonomía. La mayoría de personas que lo formalizan son personas que expresan su deseo de vivir y morir con dignidad. Cumplirás con respeto este documento si tenemos constancia de su existencia y de que se formalizara ante notario, o ante tres testigos legales. Es un documento que se incorporará a la historia clínica del paciente.
Otros documentos prehospitalarios
Ademas de la historia clínica como documento prehospitalario, también se encuentran otros documentos que, como la historia clínica del paciente, también son registros documentales. Algunos de estos documentos pueden registrarse con sistemas informáticos, con una PDA o una TABLET.
Veamos algunos:
- Formularios de control de material. Como comentamos son hojas de chek-list que facilitan el trabajo al equipo que comienza la jornada para hacer un seguimiento y el control del material existente en el vehículo sanitario y en el almacén.
- Formularios de revisión de material. Son las que se utilizan para dejar constancia de la revisión que realizamos del material sanitario y del correcto funcionamiento de los aparatos electromédicos.
- Documentos de solicitud de traslado. Son documentos que pueden proceder de instituciones que soliciten el traslado de un paciente o bien solicitudes que se realizaran vía telefónica y a las que les asignamos un código de referencia de solicitud, donde se recogerán los datos facilitados por quien realizara la llamada.
- Ordenes de traslado. Son documentos que se utilizan cuando se activa un vehículo de transporte sanitario.
- Formularios de incidencias. Son documentos que cubriremos en el caso de que haya alguna incidencia relacionada con el material (mal funcionamiento, perdida, etc.), o durante el servicio realizado (problemas durante el traslado, problemas con el paciente o los familiares, accidentes, etc.).
- Cheques de la compañía aseguradora. En el caso de que hagamos un traslado de un paciente que pertenezca a una mutua de seguros, será un de los documentos que necesitaremos para poder facturar el servicio realizado.
- Partes de servicio o formularios de actividad. Son documentos donde se resumen los servicios realizados durante una jornada de trabajo por un equipo asistencial.
Documentos clínicos intercentros
Como ya conocerás, existe la posibilidad de que la ambulancia deba realizar un traslado de un paciente ingresado o de un tratamiento del proceso patológico del paciente.
En este caso existe documentación clínica para cubrir y que debes conocer, teniendo en cuenta que cada centro tiene la suya particular.
La documentación necesaria en el traslado entre centros hospitalarios debe constar por lo menos de una historia clínica, y es aconsejable un consentimiento informado, preferiblemente firmado.
Veamos ahora los documentos necesarios para el traslado de pacientes entre distintos centros sanitarios:
- Como documento clínico intercentros, se tramitará la historia clínica del paciente, resumido en forma de informe clínico, y las diferentes peticiones respecto a las pruebas o los tratamientos que se deban realizar en el centro de destino.
- Debes tener presente que, según la ley de protección de datos, quien intervenga en cualquiera fase del tratamiento de los datos de carácter personal está obligado al secreto profesional durante todo el proceso y luego de concluido este.
- Existen ademas informes clínicos en los que el paciente tiene una valoración clínica para el transporte. De esta forma, y en función de un baremo, se cataloga el paciente y se trasladará en un vehículo asistencial adecuado para su estado y con la dotación específica de cada vehículo. Puede ser trasladado en los siguientes vehículos asistenciales:
- Ambulancia no asistencial
- Ambulancia asistencial de soporte vital básico.
- Ambulancia de soporte vital avanzado.
Así mismo, el paciente o su representante legal deberán firmar el denominado "consentimiento
informado para el traslado interhospitalario". El paciente debe tener siempre la mayor información y debe comprender lo que se le va a realizar; mismo debe tener la posibilidad de retractar la acción y no ser trasladado.
Documentos clínicos: tramitación
Debes saber que es imprescindible la correcta entrega de los documentos clínicos intercentros, de tal forma que debe existir una correcta transferencia del paciente y, así mismo, de todos los documentos clínicos que lo acompañan.
Todos los documentos deberán ir firmados por los médicos correspondientes, y del consentimiento informado deberá ir correctamente cubierto y firmado por el paciente o por su tutor legal.
Así mismo, cuando hagamos la transferencia del paciente tendremos que cubrir la hoja de asistencia.
Los documentos que deberás custodiar son la historia clínica y el consentimiento informado del paciente.
No obstante, debido a los riesgos que supone el traslado de pacientes, sobre todo si son pacientes críticos, existe un consenso médico respecto a la necesidad de implantar un documento clínico de uso en estos pacientes, que recibe diferentes nombres, según las comunidades autónomas, pero que es una escala de valoración para el transporte secundario.
Para cualquiera traslado urente intercentros será exigible la formalización del documento "escala de valoración para el traslado secundario".
La escala consta de 11 criterios clínicos, a los que se les asigna una ponderación de:
- 0 (estado normal)
- 1 (situación que requiere ayuda médica)
- 2 (situación médica más inestable)
La asignación del recurso se realiza en función del valor alcanzado por la suma de as ponderaciones. Así se determina si el transporte se realiza en ambulancia sin personal médico, en ambulancia con médico y en ambulancia con GUE (Graduado en Enfermería) y médico.
Al mismo tempo, el facultativo que prescribe el transporte podrá en cualquiera caso solicitar otro recurso si así lo considera necesario, a pesar que la ponderación no lo asigne. En ese caso, se deberá anotar en el documento el motivo, razonando que lo lleva a solicitar el recurso.
A los traslados secundarios realizados por personal de enfermería deberás acompañarles un documento de ordenes médicas para las necesidades asistenciales del paciente durante el traslado. Este documento deberá ser entregado y firmado por el médico prescriptor del traslado.
Documento clínico de alta voluntaria
El paciente puede solicitar la alta voluntaria cuando decida interrumpir el proceso diagnóstico o el tratamiento aplicado. En estas circunstancias, un paciente mayor de edad con plenitud de facultades y con capacidad de entender las explicaciones y las recomendaciones del médico puede solicitar la alta voluntaria. Es importante tener testigos del hecho, y mejor si está la policía presente.
Los pacientes psiquiátricos y los intoxicados no están en condiciones de firmar la alta voluntaria.
En caso de menores de edad, si los padres o tutores legales están de acuerdo pueden firmar la alta.
Si existe desacuerdo entre ellos o si se constata incapacidad mental, esto lo deberá decidir la autoridad judicial.
Documento de ingreso involuntario del paciente psiquiátrico
Un paciente afectado por un trastorno mental agudo, en ocasiones, necesita un ingreso en un centro especializado. Si el o médico determina incapacidad o perdida de su autonomía puede proceder a su ingreso. Si el paciente no colabora, estamos ante un ingreso involuntario.
El articulo 211 del código civil autoriza al médico a proceder de esta forma ante enfermos con deterioración de sus facultades mentales. Este articulo dice igualmente que hay que informar al juzgado de guardia en el curso de las siguientes 24 horas.
En los casos de ingreso involuntario se procede por estado de la necesidad; el médico actúa con carácter de autoridad y por eso puede requerir la ayuda de los cuerpos de seguridad, si lo precisa. El médico deberá determinar si es necesaria una contención física y/o farmacológica, y deberá determinar si ademas cumplirá trasladar al paciente en ambulancia.
Todos los procedimientos y las acciones tomadas en contra de la voluntad del paciente deben especificarse en la hoja de asistencia y se le comunicará al juez de guardia en la 24 horas siguientes.
El médico responsable de la asistencia comunicará con la central de coordinación y el jefe de guardia pondrá en conocimiento del juez los sucesos.
Documento para enfermos terminales y en situación de agonía
Todas las personas tenemos derecho a vivir dignamente hasta el momento de la muerte. El enfermo tiene derecho a rechazar un tratamiento que le prolongue la vida. El equipo asistencial deberá respectar los deseos del paciente y cualquiera voluntad expresada en el documento de voluntades anticipadas. Si el paciente pierde la capacidad de tomar decisiones, serán los familiares los que decidirán. En estas condiciones se deberá tener presente todo lo que el paciente hubiera deseado.
En caso de un enfermo terminal, el objetivo del tratamiento es buscarle el máximo bienestar y la mayor calidad de vida posible.
En caso de un enfermo en situación de agonía, el tratamiento es evitar el sufrimiento y la angustia, pero en ningún caso precipitar la muerte.
Procedimiento en la transferencia hospitalaria de cualquier paciente
- La dotación de la unidad asistencial es la responsable del paciente hasta que se realizara su ingreso en el servicio de urgencias hospitalario.
- Se debe facilitar todos los datos de afiliación del paciente al realizar el ingreso.
- Se informará al médico o GUE de los siguientes puntos:
- Motivo del aviso de asistencia y estado en que estaba el paciente cuando llegó la ambulancia.
- Edad y sexo.
- Antecedentes patológicos y medicación que toma.
- Signos y síntomas que presenta: dolor, fiebre, mareos, dispnea, hemorragias, etc.
- Estado hemodinámico: constantes vitales y nivel de conciencia.
- Actuaciones realizadas: administración de O2, curas, inmovilizaciones, etc.
- Se debe dejar al médico o GUE receptor la copia del informe de actuación y los objectos personales del paciente debidamente detallados.
Documentación no sanitaria de los vehículos sanitarios
Entre la documentación no sanitaria de los vehículos sanitarios podemos encontrar la documentación administrativo-legal (documentación legal del vehículo, documentación específica de las ambulancias y documentación del conductor), así como otra documentación, que ahora veremos:
- Documentación legal del vehículo:
- Permiso de circulación. Es el documento emitido por la Jefatura de Tráfico que identifica el vehículo por su matrícula, su número de bastidor, la fecha de matriculación, el nombre de la
persona propietaria, etc. - Tarjeta de inspección técnica de vehículos. Es el documento que especifica las dimensiones del vehículo, la potencia del motor, las transformaciones que sufrió, etc. Debe renovarlo periódicamente pasando las inspecciones técnicas de vehículos (ITV).
- Certificado del seguro de responsabilidad civil. Es el seguro obligatorio. Es el documento imprescindible para la circulación de cualquiera vehículo de motor. Se contrata con entidades aseguradoras privadas que aseguran los gastos que se puedan derivar de los accidentes de circulación.
- Impuesto de vehículos de tracción mecánica. Es el impuesto que se debe pagar a la entidad
local (donde conste la dirección del propietario del vehículo).
- Documentación específica de las ambulancias:
- Tarjeta de transporte. E la autorización administrativa otorgada por el órgano competente (estatal o autonómico) en materia de transportes. En el se especifica las plazas máximas que cada vehículo puede transportar.
- Certificación técnico-sanitaria. Está otorgada por el órgano competente en materia de transportes. La certificación técnico-sanitaria autoriza a las empresas de transporte sanitario a llevar a cabo la actividad. En ella se especifica el tipo de ambulancia con la dotación de recursos materiales y humanos. Se le acerca un libro de registro de inspecciones y otro de reclamaciones.
- Documentación del conductor:
- Permiso de conducir tipo B o C. El conductor debe disponer del carnet B, que lo autoriza a conducir vehículos de transporte de menos de 3.500 Kg o C cuando el vehículo de transporte sobrepase los 3.500Kg.
- Otra documentación:
- Partes de accidentes.
- Planos y guías de calles de las poblaciones donde se desenvuelven su actividad.
- Mapa de carreteras de la comunidad autónoma donde estén situados.
- Lista del código INTERCO de transmisiones.
- Hoja de ruta.
- Tarjeta de combustible.
- Dispositivo de pago automático para utilizar en los peajes de las autopistas.
- Lista de claves y actuación en caso de accidentes con productos peligrosos.
- Código CIE (Clasificación Internacional de Dolencias).
Documentación y legislación
En los puntos siguientes vemos la legislación relativa a la documentación:
- Real decreto 836/2012, del 25 de mayo, por lo que se establecen las características técnicas, el equipamiento sanitario y la dotación de personal de los vehículos de transporte sanitario por carretera.
- Ley 41/2002, del 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente, y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.
- Protección de datos:
- Ley orgánica 15/1999, del 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal.
- Real decreto 994/1999, del 11 de junio, por el que se aprueba el reglamento de medidas de seguridad de los ficheros automatizados que contengan datos de carácter personal.
- Derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica del paciente:
- Ley 41/2002, del 14 de noviembre. Como comentamos anteriormente, esta ley regula los aspectos relacionados con la historia clínica del paciente, pero es también la ley que regula la autonomía del paciente, y los derechos y obligaciones en materia de información.
Documentos de objectos personales, hoja de reclamaciones y negación de traslado
Durante la actuación asistencial a los pacientes, debes tener presente la existencia de una serie de documentos no sanitarios que se deben cubrir correctamente. Eso es así para evitar posteriores reclamaciones. Por eso es importante cubrir adecuadamente esta documentación. Vamos ahora relatar eses documentos y la manera de cubrirlos.
Documentación de objectos personales.
Es importante detallar adecuadamente los objectos personales encontrados al atender al paciente, dado su estado de salud.
Por eso se debe de ser muy metódico en el momento de la actuación sanitaria y dejar constancia de todos los objectos personales.
Los objectos personales serán custodiados hasta que sean depositados bajo custodia de la familia, del centro hospitalario o bien de la policía, si está presente.
Documentos de reposición de material
Debes tener presente la necesidad de cubrir adecuadamente los check list del mantenimiento del vehículo asistencial, para garantizar su correcto funcionamiento del vehículo.
Así mismo, deberás tener perfectamente cubiertos los check list del control del material del vehículo asistencial, para asegurar la correcta reposición del material utilizado.
Hoja de reclamaciones
Debes tener presente que la hoja de reclamaciones debe ser cubierta por el paciente, si está en condiciones, o bien por algún familiar. Se debe tener un espacio adecuado para su redacción.
Luego de cubrirla, se deberá de dar una copia al interesado; otra copia será para la empresa adjudicataria y una tercera para la autoridad sanitaria. Debe constar claramente la fecha de recepción de la reclamación y la hora.
Estas hojas sirven para comprobar la correcta actuación de las ambulancias asistenciales y para efectuar las medidas correctoras oportunas.
Parte de negación del paciente a ser asistido y/o trasladado
Debes tener presente que en ocasiones hay enfermos que no desean ser asistidos o que no quieren que se les traslade a un centro sanitario. En estés casos se deberá comunicar inmediatamente al centro de coordinación sanitario de la situación, y se deberá dar los datos necesarios para que se pueda valorar allí la necesidad o no del traslado hospitalario, y el apoyo de una unidad de soporte vital avanzado.
El paciente deberá firmar el informe de actuación, haciéndolo constar con el número del DNI, la fecha y la hora, preferentemente de su puño y letra.
Si el paciente se niega a firmar, el hecho deberá quedar constatado en el informe de actuación.
De haber presencia policial o otros testigos cualificados, se hará constar. En caso de dotación policial hay que hacer constar el cuerpo y el indicativo.
Es obligación de las unidades, custodiar los documentos de los pacientes y guardar la confidencialidad absoluta sobre ellos, mismo cuando finalice el trabajo asistencial. Todos los documentos deben preservar el derecho a la intimidad del paciente y a la confidencialidad de todas las informaciones y los documentos clínicos y no clínicos, según lo establece el Real decreto 15/1999, del 13 de diciembre, sobre protección de datos de carácter personal.
Garantía de calidad
¿Que significa calidad?
La norma ISO 9000:2000 la define como la capacidad de un conjunto de características intrínsecas para satisfacer requisitos.
¿Que es un sistema de gestión da calidad?
Es un sistema de gestión que se estructura a través de la planificación y la implantación de procesos participativos de mejora continuada, y que propone responder a las necesidades de los usuarios, conseguir la satisfacción de su personal y conseguir los objetivos fijados.
¿Que es la garantía de calidad?
Es el compromiso de mantener un determinado nivel de calidad, en función de los objetivos que se pretende conseguir. Tiene como objetivo asegurarse al paciente la calidad del servicio que le prestamos. Implica determinar la política de calidad de la empresa y la realización de actividades para conseguirlo. También supone demostrar que el servicio que prestamos es de calidad.
¿Como se demuestra la garantía de calidad?
Ofreciendo calidad en nuestro servicio a través de la certificación en calidad.
¿Que es la certificación en calidad?
Es el reconocimiento escrito por parte de una empresa independiente y acreditada, de que un servicio o un sistema cumple con cierto nivel de calidad en función de unas normas determinadas. La empresa debe pasar unas auditorias internas y externas. Hay muchas empresas que están dentro del sistema de calidad y que son certificadas en calidad. Para eso tienen que ajustarse a unas normas de calidad. Tendrán que marcar unos objetivos, poner en práctica unos recursos para hacerlos posibles, establecer unos procesos y unos procedimientos para cumplirlos, y realizar un control de calidad y una evaluación de la calidad, aplicando las correcciones internas para conseguir la mejora continua.
¿Que implica la mejora continua?
Un de los principios de la calidad es la prevención y la mejora continua. El proyecto de calidad tiene como objetivo prevenir disfunciones y detectarlas tan pronto como sea posible si se producen, y aplicar acciones preventivas y correctivas para ir mejorando continuamente.
La mejora continua se lleva a cabo a través de 4 pasos:
Plan = Planificar. Do = Hacer. Check = Comprobar. Act = Actuar.
- Planificar: consiste en definir los objetivos que se desea conseguir y la forma de llevarlo a cabo.
- Hacer: es la puesta en práctica de las acciones planificadas.
- Comprobar: es el control de que los procesos se lleven adecuadamente y la evaluación para determinar si se consiguen los objetivos marcados.
- Actuar: es llevar a cabo medidas preventivas o correctivas según los resultados conseguidos, y redefinir los objetivos y los procedimientos, en caso necesario.
Calidad en la asistencia sanitaria: concepto y evolución histórica
La calidad asistencial está presente de una forma continua en mayor o menor medida en la práctica clínica asistencial diaria.
La calidad es uno de los elementos estratégicos que permite la transformación y la mejora continua de los sistemas sanitarios modernos.
El estudio de la calidad abarca el significado que tiene para los pacientes, los sanitarios y los gestores asistenciales.
Las decisiones clínicas se basan en la evidencia científica, en la medida de lo posible, y la calidad formará parte de los objetivos asistenciales en todos los niveles de la organización sanitaria.
Veamos cuales son los objetivos prioritarios que debe tener en cuenta la calidad asistencial:
- Prestar asistencia sanitaria según el estado de la ciencia (medicina basada en la evidencia).
- Tratar de lograr que los cuidados aplicados satisfagan al paciente.
- Dar una seguridad en la continuidad de los cuidados, teniendo en cuenta la cadena entre proveedor y cliente.
- Conseguir unos cuidados apropiados a las necesidades de los pacientes.
 |
| Hipócrates |
"Por Apolo médico y Esculapio, juro: por Higias, Panacace y todos los dioses y las diosas a quien pongo por testigos de la observancia de este voto, que me obligo a cumplir lo que ofrezco con todas mis fuerzas y mi voluntad (...)".
En todos los casos referidos, lo importante es conseguir lo mejor con respecto al paciente.
Más recientemente, a finales del siglo XIX, la enfermera Florence Nightingale dirige sus esfuerzos en conseguir una mejor eficacia para conseguir disminuir la mortalidad de los pacientes hospitalizados durante la guerra de Crimea. A principios del siglo XX, Ernest Codman trabaja en mejorar la efectividad de las intervenciones quirúrgicas y conseguir una mayor supervivencia de los pacientes intervenidos. Ambos están considerados como los precursores de la moderna calidad asistencial como característica de la práctica clínica. A principios de los años 50 del siglo XX, la Joint Commission on Accreditation of Hospitals (instituto norteamericano de medicina y hospitales), comenzó a exigir una serie de estándares a los hospitales, para mejorar la práctica clínica.
En la actualidad, en España todo eso está dirigido a conseguir la aspiración de aprender para prevenir el error. Este sistema persigue el proceso de mejora continua, que no se preocupa por conocer quien pudo cometer un error, sino de investigar y conocer que procesos necesitan ser mejorados.
Según la OMS, calidad asistencial es aquella en la que el paciente es diagnosticado y tratado correctamente (calidad científico-técnica), según los conocimientos actuales de la ciencia médica y según los factores biológicos (estado de salud óptima que se puede conseguir), con un costo mínimo de recursos (eficiencia), la mínima exposición de riesgo posible a un daño adicional y la máxima satisfacción para el paciente.
Normas de calidad
Las principales certificaciones en calidad son las de las normas ISO 9000 y EFQM.
¿Que son las normas ISO 9000?
Son un conjunto de normas sobre calidad y gestión de calidad establecidas por la Organización Internacional para la Estandarización (ISO). Se puede aplicar a cualquiera tipo de empresa; también a las de servicios sanitarios.
¿Que es la EFQM?
Es un modelo establecido por la Fundación Europea para la Gestión de Calidad que no es normativo, como las normas ISO 9000. Se basan en la autoevaluación de la calidad para conseguir la excelencia.
Control de calidad en la prestación del servicio
¿Como se lleva a cabo el control de calidad en la prestación del servicio en la atención prehospitalaria?
Para llevar a cabo el control de calidad se debe tener formulados unos objetivos que marcan los responsables de la empresa, teniendo en cuenta las regulaciones existentes, tanto la relacionada con las normas de calidad como la normativa respecto a los derechos del paciente. Se debe tener en cuenta las necesidades que presentan los pacientes, los recursos con que contamos para llevar a cabo el servicio y el resultado obtenido.
Documentación y control de calidad
Como comentamos en los puntos anteriores, tanto los documentos de mantenimiento y control de la dotación del vehículo y la dotación sanitaria como la historia clínica y el informe asistencial son registros de la actividad que realizamos. Uno de los objetivos de estos registros es que se puedan analizar para poder detectar deficiencias y aplicar medidas correctoras, y así contribuir a mejorar de forma continua la calidad de nuestra asistencia y, que el paciente llegue en condiciones óptimas al hospital.
Los registros deben ser legibles, fácilmente identificables y recuperables. Las empresas que están comprometidas con el sistema de gestión de la calidad tienen unos indicadores de calidad, que son medibles para detectar el grado de cumplimiento o satisfacción y un procedimiento documentado donde constan los controles necesarios de la documentación:
- Identificación.
- Almacenamiento o archivo.
- Protección.
- Recuperación.
- Tiempo que se deben guardar.
- Disposición.
Los aspectos más usuales de revisión de la documentación para el control de calidad son los siguientes:
- Formalización de los check list del mantenimiento del vehículo asistencial.
- Formalización de los check list del control del material del vehículo asistencial.
- Formalización de los informes asistenciales.
- Hojas de quejas y sugestiones.
- Hojas de reclamaciones.
¿De que forma se realiza la revisión para el control de calidad?
Dependerá del procedimiento establecido por cada empresa.
Algunas empresas revisan la formalización de los check list y de los informes de asistencia diariamente. Así pueden detectarse deficiencias de formalización o de contenido, y arreglarlas o modificar los formatos que se utilizan. También revisan las hojas de quejas y sugestiones, y las hojas de reclamaciones.
Periódicamente, y siguiendo criterios prefijados, se puede evaluar la calidad de los informes de asistencia de las unidades de SVB y SVA. De esta forma se puede introducir mejoras en la documentación clínica.
La documentación tiene una gran importancia como elemento clave de la trazabilidad del proceso de
asistencia
¿Que es la trazabilidad?
Es el conjunto de procedimientos, actuaciones y medidas adoptadas que hacen posible el registro y la identificación de un servicio realizado, desde que la fase de alerta hasta la fase de reactivación del decálogo prehospitalario.
Esto permite tener una mayor eficiencia en el servicio realizado, ya que podemos analizar los fallos o las deficiencias, e incorporar correcciones para poder mejorar la calidad del servicio prestado a los pacientes.
La calidad asistencial es un objetivo prioritario. Ya que luego, los servicios de asistencia sanitaria deben tener un sistema de valoración propio, que genere un proceso permanente de evaluación y análisis de las asistencias realizadas, así como de los resultados obtenidos. Hay que tener en cuenta que la asistencia sanitaria de urgencias y emergencias médicas lleva consigo una elevada exigencia para el profesional que las desempeña. El tiempo empleado, la gravedad de la situación, la presión del medio, las posibles consecuencias con respecto a la vida y salud de los pacientes, ponen el servicio de atención y los profesionales ante un reto muy importante. Por eso es imprescindible realizar las cosas bien y a la primera.
Hay documentación destinada a realizar el control de calidad del servicio, y para eso deberá existir primeramente una planificación de todo el sistema asistencial. Aquí se incluye los objetivos generales y las directivas que se debe realizar para conseguirlo. Eso viene determinado por la administración y está formalizado en un documento escrito, que es el manual de calidad, donde se marcan todos los objetivos generales. Como objetivo general, el Plan Nacional de Salud dice que se debe incrementar la cohesión del sistema, garantizando la equidad de la atención, con independencia del lugar de residencia, y que se debe asegurar que la atención sea de la mayor calidad.
Luego de determinados los objetivos generales, se debe crear un plan de acción o procedimientos. De esta forma se puede identificar los problemas existentes, se analizan y se estable medidas correctoras para alcanzar los objetivos deseados. Se debe dar soluciones viables, se debe hacer un siguimiento de una manera permanente y se debe evaluar los resultados de forma periódica.
El control de la calidad implica medirla, de alguna manera. Para eso es importante tener datos; no sirven las impresiones. Para un correcto control de la calidad asistencial, cumplirá:
- Establecer los criterios de calidad, con los objetivos específicos.
- Determinar los indicadores de calidad, los datos numéricos.
- Estándar de calidad, que establece el cumplimiento o no del criterio.
El sistema alienta la motivación de gran parte del personal por alcanzar la denominada excelencia
profesional y, en definitiva, mejora la calidad de sus asistencias. Además se les asegura a los pacientes una atención universal y actualizada, según los criterios de evidencia científica vigentes y con todos los medios disponibles adecuados, todo eso en el mismo momento de la asistencia.
Es aconsejable realizar anualmente una entrevista personal con cada profesional, para informarlo del resultado de las valoraciones. Así se fomenta la comunicación interna, y se permite la llegada de sugestiones de una manera directa. Finalmente, se entrega un informe sobre su actuación con respecto al colectivo, y miras de llegar mejoras en su ámbito de actuación.
Otro de los objetivos es la mejora de la documentación clínica. Diariamente, se debe revisar el total de los informes de asistencia generados el día anterior, con fin de detectar deficiencias de formalización o de contenido, que deberán ser comunicadas puntualmente al personal implicado.
Es aconsejable realizar con una periodicidad trimestral, mediante muestra aleatoria estatisdiscamente
significativa, una evaluación de la calidad de los informes de asistencia de soporte vital básico y avanzado.
De esta forma se puede constatar la posibilidad de mejora de la documentación clínica, en forma y contenido, y eso permite concienciar al personal acerca de la importancia legal y profesional de los informes asistenciales.
Evaluación de la calidad interna y de la calidad percibida
La mejora continua es un objetivo primordial y permanente en cualquiera empresa asistencial. Los resultados obtenidos deben ser revisados para poder realizar mejoras. La mejora, es una actividad continua.
Podemos utilizar información concerniente a los clientes-pacientes, los sanitarios, la empresa y las auditoras. Todo eso nos va a servir para identificar las posibilidades existentes de mejora en algunos de los conceptos.
- Partimos de la ética: queremos lo mejor para los pacientes.
- Deseamos una eficacia: para obtener un buen resultado.
- Debemos estar acreditados: representa nuestra capacidad para hacerlo bien.
- Debemos realizar auditorias: nos sirve para aprender a prevenir el error.
- Hay que hacer un análisis de resultados: nos aseguramos un buen resultado.
- Todo eso para tener una mejora continua: es la ética, la técnica y el arte.
El objetivo básico es influir positivamente sobre la calidad del proceso, de manera preventiva, para no tener que corregirla con posterioridad.
Para eso se debe realizar auditorias internas (de la propia empresa) y externas. Las auditorias externas
las realiza empresas ajenas a la auditada, que emiten una certificación basada generalmente en normas internacionales. En España, una de esas empresas con capacidad para auditar y certificar es la Asociación Española de Normalización y Certificación (AENOR), que acredita según la norma ISO 9001 y norma UNE (respecto al transporte sanitario).
La evaluación tiene 4 componentes: identificar, cuantificar, valorar y comparar. Por eso lo primero que hay que hacer para evaluar la calidad asistencial es medirla. Pero, ¿como podemos medir algo cualitativo, que incorpora juicios de valor, sin ser subjetivos?
El abordaje más sistemático para el análisis de la calidad de la asistencia se debe a:
- Análisis de la calidad de los medios: evaluación de la estructura.
- Análisis de la calidad de los métodos: evaluación del proceso.
- Análisis de la calidad de los resultados: evaluación de los resultados.
Los indicadores suelen ser de 3 tipos: centinela, basado en índices y trazador.
- Un indicador centinela mide un proceso o resultado grave, indeseable y con frecuencia evitable.
- Un indicador basado en índices mide un suceso de la asistencia que requiere posterior valoración solo si el índice de sucesos muestra una tendencia significativa en el tiempo, si se excede o se evidencia diferencias significativas al compararse con otras instituciones.
- Un buen indicador trazador debe ser una categoría o condición diagnóstica típica de una
determinada institución o servicio y que reflecta de forma fiable la globalizad de la asistencia. Se trata de patologías en que las deficiencias de la asistencia puedan ser comunes y susceptibles de ser evitadas, y donde podamos obtener el máximo beneficio en caso de corrección.
Con la finalidad de disminuir la variabilidad en la asistencia, se extiende el uso de Protocolos, de guías de práctica clínica y, últimamente, de vías críticas. Las vías críticas son planes asistenciales que se aplican en enfermos con una determinada patología y que tiene un curso clínico predecible.
Sirvan como ejemplo de calidad percibida por los pacientes los siguientes parámetros para valorar:
- Accesibilidad: facilidad para contactar.
- Comunicación: información facilitada.
- Rapidez: velocidad de respuesta.
- Trato humano.
- Seguridad: confianza en el ejercicio.
- Ética: derechos del paciente.
- Agilidad: coordinación de los medios.
- Confort del paciente.
- Competencia: profesionalidad.
- Transferencia al hospital.
- Valoración global antes y después del servicio.
Legislación vigente aplicable a la garantía de calidad
Como debes saber, existe una gran cantidad de legislación con respecto a la asistencia sanitaria y la calidad asistencial.
El Estado promulga las leyes básicas al respecto de la asistencia sanitaria, su gestión y la calidad del servicio. Posteriormente, y a partir del año 2002 todas las comunidades autónomas, se basan en la legislación inicial, tienen competencias para legislar y complementar las leyes estatales en sus respectivos ámbitos territoriales.
A continuación vamos a comentar las leyes de ámbito estatal con respecto a la asistencia sanitaria:
- Ley 14/1986, del 25 de abril (BOE del 29 de abril), general de sanidad, que establece el funcionamiento del Sistema Nacional de Salud y describe la asignación de competencias de las comunidades autónomas.
- Ley de autonomía del paciente y de información y documentación clínica: establece que es un documento clínico y su clasificación, y determina los derechos y los deberes de los pacientes y de los sanitarios.
- Ley de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud. Pretende garantizar la descentralización, la modernización y la cohesión de los servicios de salud.
- Ley de protección de datos de carácter personal. Establece y determina las normas necesarias para garantizar y preservar la confidencialidad de los datos personales de los pacientes.
- Plan de calidad para el Sistema Nacional de Salud (marzo de 2006). Pretende realizar las siguientes intervenciones: protección, promoción y prevención de la salud, fomento de la equidad, apoyo a la planificación de los recursos humanos en salud, fomento de la excelencia clínica, uso de las tecnologías de la información para mejorar la atención de los ciudadanos y el aumento de la transparencia.
¿Hay algo de como se rellena un parte de ambulancia?
ResponderEliminarPueden enviarme o mostrar un ejemplo de una historia clinica
ResponderEliminar