Transferencia del paciente.

¿Qué es la transferencia del paciente?

Es el acto de traspasar al paciente desde un equipo sanitario que lo estaba atendiendo a otro. Es la continuidad de la asistencia al paciente: de la prehospitalaria a la hospitalaria. La transferencia ha de
garantizar un relevo sin fisuras ni interrupciones.

Se pueden dar tres tipos de transferencias:

1. La transferencia en ruta, que es el traspaso del paciente de un vehículo de transporte sanitario a otro. Hay diversos tipos:

a) De un vehículo asistencia (SVB) a otro medicalizado (SVA).

b) De una ambulancia a un helicóptero, o viceversa.

c) De un vehículo de transporte marítimo a una ambulancia o a un helicóptero.

2. La transferencia del paciente desde un equipo de transporte sanitario a un centro sanitario receptor, por ejemplo a un centro de asistencia primaria, a un centro rehabilitador o a un hospital. El tipo de vehículo y dotación irá en función del servicio realizado y del estado del paciente.

3. La transferencia del paciente desde un centro sanitario a un equipo de transporte sanitario, por ejemplo, desde un centro de asistencia primaria, desde un centro de rehabilitación o consultas externas, o desde un hospital. En este caso el destino del paciente puede ser o bien su domicilio, o bien otro centro sanitario (en este caso recibe el nombre de transferencia intercentros). El tipo de dotación sanitaria dependerá del estado del paciente.

Siempre que hagamos un traslado de un centro sanitario a otro, deberemos contar con un informe médico de asistencia y confirmar con el hospital receptor su transferencia. También informaremos a la familia del paciente.

En el siguiente vídeo podrás ver el traslado de un paciente que realiza una ambulancia de SVB hasta el servicio de urgencias de un hospital donde hará la transferencia del paciente.

Una vez hemos prestado la asistencia al paciente, se informará a la central de coordinación de:

• El estado del paciente.

• La asistencia que le hemos prestado.

• El traslado al hospital, comunicando el centro al que haremos la transferencia.

• Si ha habido alguna incidencia.

• La situación que queda el lugar del accidente.

Se procederá al traslado hacia un centro útil, es decir a un centro sanitario adecuado a las lesiones que presente, teniendo en cuenta diferentes criterios como la proximidad, el riesgo inminente de muerte del paciente o el colapso que pueda presentar el centro al que tendríamos que trasladarlo.

Informaremos al Centro hospitalario donde hacemos la transferencia de la víctima. Es importante que los técnicos en emergencias sanitarias tomemos nota de toda la información, para que no se difumine en el Hospital. A parte de la filiación de la víctima, describiremos el alcance de las lesiones, el estado y evolución del paciente y las maniobras realizadas.


Transferencia del paciente y Decálogo prehospitalario

¿Sabes cuáles son los puntos del Decálogo prehospitalario relacionados con la transferencia del paciente?

Son el punto 9: Transferencia y el punto 10: Reactivación.

Transferencia

Es la acción que realiza el Equipo de Emergencias Sanitarias, que comprende el traslado del paciente desde el vehículo sanitario que ha hecho el transporte, hasta el Centro sanitario útil, así como el traspaso al personal sanitario receptor del paciente de toda la información de su estado clínico, tanto a nivel verbal como a nivel documental, con la entrega de la historia clínica básica de emergencias o informe de asistencia.

Reactivación

Son las acciones que realiza el Equipo de Emergencias Sanitarias para dejar de nuevo la Unidad en situación de alerta. Estas acciones comprenden la limpieza y desinfección del material, del equipo electro-médico y de la Unidad asistencial, así como la reposición de material sanitario, la medicación, el oxígeno medicinal. Si es necesario se procederá a la reposición de combustible y a realizar el cambio del uniforme.

¿Cuál será nuestra actuación una vez hayamos hecho la transferencia del paciente?

Antes de marchar del hospital llevaremos a cabo las siguientes acciones:

• Recogeremos todo el material recuperable que pertenezca a la dotación sanitaria, teniendo cuidado de que no ser pierda nada. Será el material de reanimación cardiopulmonar, material de movilizacióninmovilización, material electromédico, lencería, etc.

• Cerraremos la conducción centralizada de oxígeno.

• Haremos una limpieza rápida, recogiendo y eliminando los desechos.

• Colocaremos el material.

• Airearemos la cabina asistencial.

• Haremos una reposición rápida con el material de reserva que llevamos en la ambulancia.

• Revisaremos el funcionamiento del equipo que hayamos utilizado.

De regreso a la base repondremos, si es necesario, el carburante consumido para poder estar disponibles para otro servicio.

Una vez hayamos llegado a la base los puntos que llevaremos a cabo son:

• Comunicaremos nuestra llegada, daremos la copia de la ficha de asistencia que hayamos hecho y comunicaremos las incidencias habidas durante nuestro servicio, que tendrán que quedar registradas. Informaremos, así mismo, del estado del paciente a su llegada al centro receptor, si se dispone de ello, facilitaremos información adicional sobre los resultados de las técnicas que motivaron nuestra asistencia y traslado del paciente.

• Limpiaremos a fondo la unidad y completaremos la reposición y revisión del equipamiento sanitario.

• Efectuaremos la higiene personal y nos cambiaremos el uniforme, si es necesario.

• Daremos por terminada nuestro servicio y nos situaremos de nuevo en fase de Alerta del Decálogo prehospitalario, preparándonos para una nueva reactivación.

Se considera situación de especial riesgo desde el momento en que nuestra unidad asistencial es activada para una urgencia o emergencia (fase de alarma del Decálogo prehospitalario) hasta la finalización del servicio, es decir hasta que estemos de nuevo operativos (fase de Alerta del Decálogo prehospitalario).


Objetivo de la transferencia

¿Cuál es el objetivo de la transferencia del paciente al centro receptor?

El objetivo de la transferencia es el traspaso del paciente para la continuidad de las atenciones que necesita sin interrupciones ni fisuras, manteniendo la estabilidad del enfermo.

La transferencia se ha de hacer cada vez que un equipo sanitario se haga cargo de un paciente.

Traspasaremos nuestra responsabilidad al profesional que se hará cargo del paciente. Hemos de registrar en nuestra historia clínica o informe de asistencia la identificación y la firma del profesional que ha recibido al paciente.

El centro receptor del paciente puede ser el centro de referencia (el que le corresponda por zona), o el centro útil (aquel que le podrá prestar la atención que necesita según las lesiones que presente).

El centro útil no siempre es el más cercano o el centro de referencia. Tendremos que llevar a cabo una
comunicación previa con el centro receptor e identificar la figura responsable de la recepción del paciente.

En todos los casos el equipo que recibe al paciente ha de ser informado de su estado, tanto de forma verbal como documentalmente. Le informaremos del estado del paciente, del posible diagnóstico o bien los síntomas que manifiesta, así como los problemas que presta y las maniobras terapéuticas realizadas durante la fase de estabilización, traslado y transferencia. También se tendrá en cuenta que si el paciente está inmovilizado y no se pueden intercambiar los materiales, tendremos que proceder a su movilización con la camilla de cuchara, el tablero espinal largo, el colchón de vacío, etc., tal y como explicamos en las unidades de inmovilización y la de movilización del paciente, aplicando si es necesario nuevas medidas de inmovilización para no agravar las lesiones del paciente. Así mismo realizaremos la transferencia de los objetos personales del paciente.


¿Cómo se lleva a cabo la comunicación con el centro receptor?

La forma de comunicación dependerá del protocolo de cada empresa. Se puede hacer de dos formas:

a) Por teléfono móvil. Si la comunicación la establece una unidad medicalizada de soporte vital avanzado (SVA) lo realiza el personal facultativo (la persona licenciada en medicina o diplomada en enfermería). Si es una unidad no es medicalizada, que es de soporte vital básico (SVB) lo lleva a cabo el técnico en emergencias sanitarias.

b) A través de la central de coordinación. Se establece la comunicación con la central de coordinación a través del teléfono móvil, o el sistema de transmisión que tenga la ambulancia.

Hemos de establecer la comunicación con el centro receptor lo antes posible. Le tendremos que informar sobre el estado del paciente, el mecanismo de la lesión, las características del lugar donde ha tenido lugar del incidente, el tratamiento que se le está realizando y el tiempo previsto de llegada. De esta forma ayudaremos al centro receptor a que se prepare para recibirlo, habilitando un box en el nivel asistencial de urgencias que corresponda, y coordinando los recursos humanos y materiales para adecuarlos a las necesidades del paciente. Así mismo le habremos de comunicar si hay otros pacientes que también derivaremos a este centro.

¿Cómo se identifica la figura responsable de la recepción del paciente?

La recepción física del paciente en el servicio de urgencias del hospital la llevará a cabo un profesional u otro dependiendo del estado del paciente, un diplomado de enfermería o un médico. Por eso es importante tener un contacto previo para comunicar nuestra llegada y el estado del paciente.

Cuando hagamos la transferencia física del paciente al centro receptor, realizaremos también la transferencia verbal y documentada del paciente. Veamos en qué consiste.


Área de urgencias del hospital

¿Qué es el área de urgencias del hospital?

El área de urgencias de un hospital es el espacio físico dotado con equipamiento material y humano necesario para poder atender una demanda asistencial urgente. Es donde acuden enfermos con algún
proceso patológico de urgencia o emergencia, ya sea `por derivación de diferentes servicios sanitarios (Centros de Atención Primaria, distintos servicios hospitalarios, servicios de emergencias extrahospitalarios), o bien por iniciativa del propio paciente. Su objetivo principal es prestar un servicio de calidad de forma ininterrumpida a todos los pacientes con eficacia y eficiencia.

¿Qué entendemos por urgencia?

La urgencia es una situación que no conlleva un riesgo vital para el paciente, pero que requiere una atención para resolver o paliar su problema en un corto espacio de tiempo (por ejemplo, traumatismos menores como fracturas simples, dolores agudos tipo cólico, etc.).


¿Qué entendemos por emergencia?

La emergencia se trata de un proceso en el cual existe un riesgo vital para el paciente por lo que se le ha de atender en un tiempo muy cortos (por ejemplo un infarto de miocardio, un traumatismos cráneo-encefálico, etc.). Dentro de la emergencia encontramos a los pacientes críticos, que son aquellos que necesitan unas medidas de reanimación y un soporte vital avanzado, y que necesitan una atención cualificada lo más inmediata posible.

El área de urgencias está distribuida en distintas áreas: área no asistencial, sala de espera y área de atención.

El área no asistencial comprende los aseos de pacientes y del personal sanitario, la sala de estar/descanso del personal sanitario, el almacén de medicación y de material fungibles, el control de enfermería, etc.

La sala de espera es donde los familiares esperan que sea atendido el paciente.

El área de atención de urgencias se compone de:

• Área de admisión: Es el lugar donde se recogen los datos administrativos del paciente y se elabora la Hoja de Urgencias, que es el documento en el que se integran todos los datos asistenciales.

• Área de clasificación o triaje hospitalario: Es el área del servicio de urgencias del hospital donde el paciente tiene el primer contacto con el personal sanitario y donde se lleva a cabo su triaje o clasificación, que determinará la prioridad de atención que necesita el paciente según la gravedad del cuadro que presenta. También es el área donde se determina en qué área o especialidad de urgencias se atenderá al paciente.

• Área de pruebas complementarias: Esta área incluye el laboratorio de urgencias y el servicio de urgencias del Diagnóstico por la imagen.

• Área asistencial: Es el lugar del área de urgencias del hospital donde se ubican los cubículos destinados al reconocimiento y asistencia del paciente. Está diferenciada en función de las diferentes patologías. Algunos de ellos son:

1. Box de reanimación: Es donde se presta la asistencia de las emergencias médicas o emergencias traumatológicas.
2. Box de traumatología: Es donde se realiza la atención de las urgencias traumatológicas. Incluyen tratamientos de curas, suturas o inmovilizaciones.
3. Box de medicina: Es donde se presta atención al resto de patologías médicas que presente un paciente que acude al servicio de urgencias. Pueden estar incluidas diferentes especialidades médico-quirúrgicas.
4. Box de pediatría: Es donde se realiza la asistencia a pacientes pediátricos.
5. Box de enfermería: Es el que está destinado a la extracción de sangre para análisis clínicos, para tratamientos parenterales y curas, además de otras funciones.

Cuando hacemos un servicio de urgencia o emergencia y trasladamos al paciente al hospital, es en el servicio de urgencia donde realizamos la transferencia del enfermo.


Triaje hospitalario: Concepto y Objetivos

Como hemos visto en el apartado anterior en el área de clasificación o triaje del servicio de urgencias de un hospital es donde se lleva a cabo la clasificación del paciente. Se ha de realizar porque al servicio de urgencias de los hospitales existe una gran demanda de atención asistencial y se hace necesaria una clasificación de los pacientes para proceder a su atención, no por orden de llegada, sino en función de su estado.

¿Qué se entiende como triaje en el ámbito hospitalario?

Es la función de clasificar a los enfermos antes de que reciban la atención asistencial que precisan. Por ello, se necesita una escala de clasificación, una dotación de recursos materiales y un equipo humano que permitan realizar una priorización de los pacientes en base a su grado de urgencia.

Se realiza mediante una primera valoración rápida, exhaustiva y rigurosa basada en unos protocolos ya establecidos o en el criterio del profesional encargado de realizar el triaje.

El triaje hospitalario se basa en los signos y síntomas del paciente por los que ha acudido a urgencias y si tiene factores agravantes. En función de estos parámetros se establecerá la prioridad de la atención. Esta prioridad en la clasificación determinará la conducta a seguir y el área especializada donde será atendido el paciente.

¿Qué objetivos tiene el triaje hospitalario?

• Diferenciar los casos realmente urgentes de los que no lo son, clasificando a los pacientes según criterios de gravedad y no por orden de llegada al servicio.

• Mejorar la calidad asistencial del servicio. Ello se lleva a cabo garantizando la equidad en la asistencia de los pacientes, valorando su nivel de gravedad y valorando el tiempo de espera.

• Disminuir la ansiedad del paciente y de la familia, estableciendo una comunicación inicial y facilitando información sobre el proceso de atención y tiempo de espera probable.

• Determinar el área más adecuada para tratar a un paciente que acude al servicio de urgencias.

• Facilitar confort al paciente y de sus acompañantes en la medida de lo posible.

Triaje hospitalario: Criterios de clasificación

¿Cuáles son los criterios de clasificación del triaje hospitalario?

En el triaje se le presta asistencia al paciente dentro de los cinco minutos siguientes a su llegada para hacer la clasificación. Se puede asignar al paciente un código de colores y/o niveles, que podría variar según los centros hospitalarios, y se le hace la identificación del paciente. A continuación pondremos un ejemplo:

Código		Situación del paciente	Tiempo máximo para la atención	Clasificación
Nivel 1	11	Situación de emergencia que necesita atención intensiva por riesgo vital del paciente: Paro cardiorrespiratorio. Estado crítico. Ausencia de signos vitales. Requiere resucitación.	Enfermería: Inmediato Facultativo: Inmediato	Resucitación
Nivel 2	22	Situación muy urgente que necesita atención inmediata. Situación de alto riesgo. Existe riesgo vital inmediato. Hay inestabilidad fisiológica o dolor intenso.	Enfermería: Inmediato Facultativo: 15 minutos	Emergencia
Nivel 3	33	Situación urgente que necesita visita en un periodo de tiempo prudente. Riesgo potencial del paciente. Estabilidad fisiológica (signos vitales normales). Requieren múltiples exploraciones diagnósticas e intervenciones terapéuticas.	Enfermería: 30 minutos Facultativo: 30 minutos	Urgencia
Nivel 4	44	Visita menos urgente que puede ser atendida por la enfermera o médico de familia en su Centro de Salud, en el mismo día. Situación menos urgente, de complejidad significativa. Suele necesitar una exploración diagnóstica e intervención terapéutica.	Enfermería: 60 minutos Facultativo: 60 minutos	Menos urgente
Nivel 5	55	Visita no urgente que puede ser atendida por la enfermera o médico de familia, pudiéndose programar en su Centro de salud. Situación no urgente. No requiere ninguna exploración diagnóstica. Puede requerir o no intervención terapéutica.	Enfermería: 120 minutos Facultativo: 120 minutos	No urgente

Transferencia verbal y documentada

¿En qué consiste la transferencia verbal que haremos al centro receptor?

Consiste en lo siguiente:

• Transferir verbalmente al personal del centro receptor (médico o diplomado de enfermería) nuestra responsabilidad sobre el paciente (nuestra firma con el informe entregado estará en el registro documental que entreguemos).

• Complementar la información que facilitamos por teléfono o a través del centro coordinador. Aportaremos una visión general, de forma clara y concisa de los detalles más relevantes del incidente:

1. El motivo por el cual hemos sido activados.
2. Edad, sexo y antecedentes personales más relevantes.
3. La información que el paciente nos ha facilitado, la información que hemos obtenido a
   través de la anamnesis.
4. El proceso principal que le sucede al paciente, las lesiones Asociadas, el nivel de conciencia y
   el estado hemodinámico.
5. La valoración y la exploración realizada.
6. El soporte asistencial que le hemos prestado al enfermo y los materiales utilizados (respirador,
   monitorización, inmovilizaciones, venoclisis, medicación, oxigenoterapia, etc.).
7. La respuesta que hemos obtenido del paciente: evolución y complicaciones, si las ha habido. Aclararemos posibles dudas e informaremos de las posibles contingencias ocurridas durante el desplazamiento al centro asistencial, o cambios significativos que hayan habido desde la comunicación telefónica.

Has de tener en cuenta que durante la transmisión de la información siempre hemos de preservar la intimidad del paciente y la confidencialidad de la información sanitaria, y hemos de tener especial cuidado de evitar realizar comentarios que pudieran afectar al enfermo.

La transferencia documentada la llevaremos a cabo con el informe escrito que presentemos al centro receptor del paciente y que acompañará al paciente. Para que no se pierda la información relevante del paciente y de nuestra asistencia, será necesario dejar constancia escrita. En la historia clínica o informe de asistencia constará toda la información que hemos comentado verbalmente. Esta información estará más detallada, con los horarios, las dosis de medicación, las reacciones del paciente, los materiales utilizados, las incidencias asistenciales, etc. Deberemos anotar todos los datos relativos a los antecedentes personales del paciente, a los detalles del incidente, la problemática social que hayamos detectado, las condiciones higiénicas y los detalles de nuestra intervención. Pero no deberemos anotar suposiciones, comentarios subjetivos, apreciaciones personales, etc.

Este registro escrito lo cumplimentemos de forma clara, precisa y completa. El registro documental es importante, por varios motivos:

• Proporciona un conocimiento de los sucesos acaecidos y del estado del paciente.

• Formará parte de la historia clínica hospitalaria del paciente.

• Son necesarios para la facturación de los servicios realizados.

• Es un registro legal que se podría emplear durante una acción legal. Nos servirá de protección legal para garantizar que nuestra actuación y decisiones han sido las correctas ante posibles reclamaciones que pudieran realizar los usuarios del servicio.

• Ayuda a la empresa de emergencias sanitarias al control y distribución el volumen del trabajo para hacer cálculos de rendimiento.

• Contribuye al control de calidad de la asistencia prestada por el servicio de emergencias sanitarias, ya que es posible la revisión de casos.

• Podría ser útil en estudios estadísticos o de investigación.

Durante la transferencia se hará la entrega de los objetos personales del paciente, si no ha sido posible entregarlos a un familiar, evitando la manipulación indebida o la sustracción de los mismos. Es conveniente que conste qué objetos hemos transferido y la identificación de la persona que los ha recibido.


Historia clínica: Informe de asistencia

Como documentación para la asistencia y traslado del enfermo en emergencias sanitarias tenemos el informe de asistencia. Pueden haber diferentes tipos de informes de asistencia: Informes de asistencia inicial e informes de traslado. Hay empresas que lo tienen unificado.

Estos informes formarán parte de la historia clínica del paciente.

¿Qué es la historia clínica del paciente? ¿Qué es el informe de asistencia?

La historia clínica del paciente es el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial. Es el documento donde se recogen los datos personales del paciente, los antecedentes médico-quirúrgicos, el diagnóstico de la enfermedad o lesión actual, las pruebas y tratamientos realizados. En emergencias sanitarias la historia clínica y el informe de asistencia, en muchos casos se usan indistintamente.

En algunas empresas son como fichas básicas de emergencias donde haremos constar el informe de asistencia. Estas fichas, pueden ser consideradas la historia clínica del paciente. En todos los caso son registros sanitarios.

Los registros sanitarios son documentos escritos para poder dejar constancia de nuestra actuación. Suelen tener hojas impresas con sistema de papel autocopiativo. En la mayoría de casos se obtienen tres copias, una copia será para el paciente, otra para el centro sanitario donde transferiremos al paciente y la otra para archivarla en nuestra empresa o sistema de emergencias.

¿Qué objetivos tiene la historia clínica del paciente?

Son los siguientes:

• Tener una información suficiente y adecuada para realizar la atención que el paciente precisa.

• Llevar a cabo una evaluación continua de la asistencia que realizamos y el plan de tratamiento que el informe de asistencia variará en función de la dotación sanitaria con la que hayamos atendido al paciente. Recuerda que tanto la dotación de personal como de material es diferente para una unidad de SVB como para una unidad de SVA.

Veamos cuáles son los apartados que podemos encontrar en una historia clínica de emergencias sanitarias:

- Identificación:

Son los datos de identificación del servicio de emergencias

• Identificación de la dotación. Haremos constar el vehículo sanitario que hemos utilizado para prestar la asistencia al paciente y el número de servicio realizado, o número de afectado, que será el que nos facilitará la central de coordinación una vez le hayamos comunicado los datos de filiación o datos personales del paciente.

• Del equipo de atención: el personal sanitario que ha intervenido en la atención al paciente: médico, diplomado de enfermería, técnico en emergencias sanitarias. Se pondrá el nombre, la categoría profesional y la firma.

- Datos del accidente o incidente:

En este apartado haremos constar los siguientes datos:

• Fecha.

• Motivo de la alarma para la activación del servicio. Datos iniciales recibidos sobre las características del incidente y situación.

• Hora de activación del servicio e itinerario recorrido.

• Hora de llegada al servicio.

• Peligros añadidos

• Medidas de seguridad

• Lugar de la asistencia (Si es en la vía pública, en un domicilio, lugar de trabajo, centro comercial etc.

• Haremos constar la localidad, dirección, red viaria y punto quilométrico).

• El tipo de accidente, el mecanismo del accidente, los vehículos implicados, el tipo de colisión, si el paciente llevaba material de seguridad (cinturón de seguridad, casco, silla pediátrica, etc.), o si ha sido un accidente de alta energía (eyección del vehículo, atropamiento, caída, vehículo volcado, etc.)

• Otros actuantes: Bomberos, Policía, etc.

- Filiación:

Son los datos personales del paciente. Este apartado incluirá:

• Nombre y apellidos.

• Edad.

• Sexo.

• Domicilio.

• Teléfono.

• DNI

• Número de afiliación a la Seguridad Social o Seguro de asistencia con número de póliza.

- Anamnesis: 

Son las preguntas que se le hacen al paciente, o familiares para saber sus antecedentes de interés sanitario, la enfermedad actual y la situación que provoca el traslado.

En este apartado anotaremos aquellos datos que serán de interés para que nos pueda orientarnos sobre el cuadro del paciente y el tratamiento que le podremos aplicar. También será útil para la asistencia que se le preste en el centro receptor. Si el paciente dispone de documentos sanitarios, solicitaremos todos los informes anteriores de que disponga y los llevaremos al hospital.

Los datos más relevantes de este apartado son:

• Si tiene alergias medicamentosas.

• Si presenta hábitos tóxicos: consumo de drogas o alcohol.

• Si tiene alguna enfermedad en la actualidad (como por ejemplo patología respiratoria, hipertensión arterial, diabetes, cardiopatías, etc.).

• Si sigue un tratamiento farmacológico.

- Valoración:

Se hará constar lo que explica el paciente, un familiar o testigo presencial y lo que observamos o detectamos nosotros. La valoración será de dos tipos: primaria y secundaria.

• Valoración primaria: Haremos constar los siguientes datos:

1. Conciencia: Nivel de consciencia y respuesta a estímulos. Escala de Glasgow.
2. Vía aérea: Permeabilidad de la vía aérea.
3. Respiración: Presencia o ausencia de la respiración y si es normal o no.
4. Circulación: Presencia de pulsos, frecuencia cardiaca, tensión arterial, temperatura, coloración de la piel, hemorragias, etc.

• Valoración secundaria: En ella incluiremos los siguientes puntos:

1. Pupilas (tamaño y reactividad a la luz).
2. Heridas.
3. Presencia de vómitos o convulsiones.
4. Heridas, hematomas, quemaduras, fracturas, deformidades, etc.
5. Dolor: localización de la lesión o del dolor (torácico, abdominal, en extremidades, etc.). Hay
   hojas de asistencia que incorporan dibujos esquemáticos del cuerpo humano, en los que podemos detallar las zonas con dolor o zonas lesionadas, señalándolas con cruces o flechas.

- Exploración:

Es el examen o reconocimiento que se le hace al paciente con fines diagnósticos. Con la exploración complementaremos la valoración primaria y secundaria. En la historia clínica del paciente se tendrán que poner los datos siguientes:

• Exploración física: el resultado de la auscultación pulmonar y cardiaca, la exploración abdominal, la valoración del estado neurológico, etc.

• La monitorización de constantes vitales y saturación de oxígeno, si se le realiza un electrocardiograma, glucemias, etc.

- Orientación diagnóstica:

Es la calificación que da el médico a la enfermedad o lesión según los signos y síntomas que advierte y la exploración que lleva a cabo.

En la historia clínica se hará constar la orientación diagnóstica y la codificación de los signos y síntomas según la CIE (Codificación Internacional de Enfermedades).

- Tratamiento:

Es el conjunto de medios que se emplean para curar o aliviar una enfermedad o lesión del paciente.

En el informe de asistencia haremos constar las técnicas y materiales utilizados durante la asistencia y la estabilización del paciente, así como los tratamientos aplicados:

• Procedimientos relacionados con la vía aérea: permeabilización de la vía aérea, intubación, reanimación con balón resucitador, aplicación de oxigenoterapia, etc.

• Procedimientos relacionados con la circulación: hemostasia, DEA (Desfibrilador Externo Automático), Monitor desfibrilador, cardioversión eléctrica, masaje cardiaco, venoclisis, fluidoterapia, etc.

• Maniobras de movilización e inmovilización, con los dispositivos utilizados como collarines cervicales, férula de Kendrick, férulas, tabla espinal, camilla de cuchara, etc.

• Tratamientos farmacológicos administrados.

En el siguiente video podrás ver "El SAMUR en Callejeros". Es un vídeo donde se pueden ver diferentes actuaciones reales. Fíjate como el personal sanitario hace las preguntas a los pacientes y familiares para poder cumplimentar los datos del informe asistencial, poder hacer un diagnóstico y prestar la atención necesaria. No olvides que en toda intervención hemos de adoptar las medidas de prevención para evitar riesgos laborales.

- Evolución:

Se describirán en la historia clínica las observaciones que hagamos de la evolución del paciente con el tratamiento administrado y la monitorización de los signos vitales.

- Traslado y transferencia:

En este apartado se harán constar los siguientes datos:

• La posición de traslado del paciente durante el transporte sanitario.

• El centro receptor donde hayamos hecho la transferencia del paciente.

• El profesional al que hacemos la transferencia del paciente.

• Incidencias que puedan haber en la transferencia.

Objetos personales

En la historia clínica u hoja de asistencia haremos constar una breve descripción de os objetos personales que sean retirados del paciente y la persona a la que se los hemos entregado (familiar, policía, etc.).

Tiempo de duración del servicio:

Así mismo haremos constar el tiempo total de la duración de la intervención, que no se dará por finalizado hasta que hayamos realizado nuestra llegada al centro receptor del paciente, ya que si ha habido incidencias en el traslado, las tendremos que anotar.

En la historia clínica también habrá un apartado donde se podrá hacer constar si el paciente rehúsa el tratamiento y/o el traslado. Describiremos la situación, haciendo constar que hemos informado al paciente de la necesidad de ser valorado en un centro sanitario.

Así mismo haremos firmar al paciente que deniega la asistencia, haciendo constar su DNI. Si el paciente se niega a firmar haremos que lo haga testigos, que puede ser la familia, la policía, etc. los cuales se tendrán que identificar, haciendo constar su nombre y DNI en la historia del paciente.

Estos apartados variarán en función de las empresas de emergencias sanitarias y del tipo de unidad de asistencia: si son dotaciones de SVB o de SVA.

¿Cómo cumplimentaremos la ficha de asistencia?

Siempre cumplimentaremos un informe por cada paciente atendido, aunque hagamos varias asistencias en un mismo servicio.

Los datos los apuntaremos de manera concisa y clara, y con letra clara y legible, con el fin de que el médico o la enfermera, receptores del paciente en el hospital sepan rápidamente cual es el estado en el que se encuentra el paciente.

No utilizaremos correctores, ya que se trata de un registro con valor legal. En caso de enmiendas, las pondremos al lado de forma correcta.

Actualmente ya se está implantando la historia clínica o informe de asistencia a nivel electrónico.

RECUERDA

El informe de asistencia ha de ser preciso y completo. En él reflejaremos la filiación del paciente, su historial, el mecanismo de lesión, la patología principal y la asociada, así como el tratamiento efectuado.

Incluiremos toda la información que hemos obtenido, lo que hemos visto y lo que le hemos realizado al paciente.

Todas las maniobras que realicemos durante la asistencia al paciente han de quedar reflejadas en la historia del paciente. Lo que no está escrito, no existe. Es como si no lo hubiéramos realizado.


Codificación de signos y síntomas según la CIE: Historia

¿De dónde proviene la codificación de signos y síntomas que utilizamos actualmente?

La Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) tiene su origen en 1896. Fue el Dr. Jacques Bertillon (1851- 1922), que por encargo del Instituto Internacional de Estadística en Viena desarrollo la Lista Internacional de Causas de Defunción. Era una lista en la que se clasificaba las causas de muerte y que se revisaba cada 10 años con el apoyo de la Sociedad de Naciones.

En agosto de 1900 se dispuso de la primera revisión de la Lista Internacional de Causas de Defunción de Bertillon.

En 1948 se hizo la sexta revisión (CIE-6) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) se hizo cargo de su continuidad y se convirtió en una clasificación internacional.

En esta revisión se empezaron a introducir algunos cambios. Ya no sólo se clasificaban las causas de
muerte de las personas, sino que se empezó a clasificar la morbilidad.

Surgió la necesidad de que la clasificación fuera lo suficiente amplia para que se pediera hacer un análisis de la morbilidad hospitalaria. En 1959 Estados Unidos hizo un estudio completo y se aceptó que con algunas modificaciones sería útil para este fin.

En la 8ª revisión (CIE-8), en 1988 la OMS hizo una ampliación, con entradas que describían morbilidad y no causa de muerte.

En 1979 se publicó la 9ª revisión. Es en esta fecha cuando se agruparon las enfermedades y se aceptó definitivamente su utilización a nivel hospitalario. Es la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades, Traumatismos y Causas de Defunción (CIE-9).


En esta 9ª edición se introducen los siguientes avances:

• Se definen hasta 1.178 categorías.

• Se utilizan hasta 5 dígitos para la codificación, con lo que se pueden hacer más subdivisiones que en las revisiones anteriores.

• Se incluye una lista tabular de enfermedades y un índice alfabético.

• Se incluye una clasificación de procedimientos de actos médicos.

• Se completa una clasificación histológica, una clasificación de causas externas de las lesiones y una clasificación de los factores que influyen sobre la salud y contacto con los servicios sanitarios.

En el siguiente enlace del Ministerio de Sanidad y Consumo podrás ampliar información sobre la Clasificación Internacional de Enfermedades 9ª revisión: Clasificación Internacional de Enfermedades


Codificación de signos y síntomas: CIE-10

¿Cuál es la última revisión de la CIE?

En 1994 se hace la última revisión y publica la CIE-10 que es la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas relacionados con la Salud. La CIE-10 es de uso obligatorio para la codificación de las causas de muerte usadas en las estadísticas de mortalidad.

Hay una gran cantidad de variaciones respecto a la CIE-9. Algunos ejemplos de los aspectos que se han mejorado respecto a la anterior revisión son los siguientes:

• Se amplia el número de enfermedades clasificadas. Cuenta con 1.580 enfermedades que se recogen en 2.036 categorías con un total de 12.420 códigos.

• Utiliza un sistema alfanumérico para la codificación.

• Se introducen modificaciones por cambios de criterios clínicos y ampliaciones en muchos grupos.

Para saber más de este tema:

En los siguientes enlaces podrás ampliar la información sobre la CIE-10, en la página de la OMS.
En primer lugar te recomendamos que eches un visazo a los comentarios sobre la actualización
que realiza la Organización Panamericana de la Salud: CIE-10

A continuación puedes ver la traducción del artículo original de la Organización Mundial de la
Salud: CIE-10, enlaces de actualización

La Clasificación Internacional de Enfermedades es la que utilizaremos para la emisión del informe médico o el informe de asistencia del paciente. Conviene que la conozcas para cumplimentar correctamente el informe o historia clínica del paciente.

En los vehículos asistenciales se suele llevar como documentación el listado del código de la CIE para poderlo poner en los informes de asistencia.

Debes saber:

En el siguiente enlace podrás enc ontrar la codificación de la CIE-10: Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas relacionados con la Salud.


¿Qué codificación tendremos que poner en el informe de asistencia?

Vamos a ver algún ejemplo de la codificación CIE-10:

• Si tenemos que atender un parto eutócico en la codificación CIE-10 pondremos: O80.0. (Hasta hace poco en muchos hospitales se utilizaba la codificación CIE-9, que hubiera constado como 650).

• Si asistimos a una persona afectada de fractura de fémur, la codificación será S72.0.

• Si prestamos nuestra atención a una persona que ha sufrido una caída en la calle o en la carretera, la CIE-10 lo codifica como W19.4.

Como habrás podido observar, en la CIE-10 se utiliza una codificación alfanumérica, en cambio en la CIE.9 sólo era numérica.


La información al paciente

Para una correcta asistencia al paciente hemos de obtener una información para cumplimentar de forma adecuada nuestra hoja asistencial o historia clínica, como hemos visto anteriormente.

También hemos de tener en cuenta que el paciente tiene derecho a ser informado de forma completa de cualquier actuación que se realice en el ámbito de su salud. Hemos de dar en todo momento al paciente y a sus acompañantes un tratamiento cortés, riguroso y profesionalizado.

Este derecho está recogido en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente, de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, también conocida como la Ley de Autonomía del Paciente, debido a sus artículos 4 y 5 relativos a la información asistencial.

Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.

El paciente y/o bien sus familiares han de estar informados de todas la pruebas y procedimientos que le hagamos. Si alguno de estos procedimientos supone un riesgo ha de aceptarlo previamente por escrito. Es lo que llamamos el consentimiento informado. Si no existe este riesgo, la información se proporciona por regla general de forma verbal (artículo 8.2 de la Ley 41/2002 de 14 de noviembre). Hemos de dejar constancia en la historia clínica del paciente que ha comprendido la finalidad y la naturaleza de las intervenciones que le realizaremos o del traslado que llevaremos a cabo, los riesgos que comporta y sus consecuencias. Esta información le ayudará al paciente a tomar decisiones de acuerdo con su propia y libre voluntad.

La Ley establece que cualquier profesional sanitario que atienda al paciente durante el proceso asistencial o durante la aplicación de una técnica o procedimiento asistencial, ha de garantizar el cumplimiento de su derecho a la información. Así mismo reconoce el derecho del paciente a que se respete su voluntad de no ser informado.

La Ley considera titular del derecho a la información al paciente, aunque también pueden ser informadas las personas vinculadas a él si el paciente lo permite.

En el caso de menores o personas incapacitadas, también se les ha de informar adaptándonos a sus posibilidades de comprensión y así mismo informaremos a sus padres o representante legal.

No subestimaremos la inteligencia de un paciente por el sólo hecho de que no sea fluida la comunicación. En este caso el familiar o conocido que lo acompaña nos confirmará la información obtenida.

No hemos de tratar a los pacientes de edad avanzada como si fueran niños. Son ellos los que nos han de contestar las preguntas en caso de que estén en disposición de hacerlo, y no sus familiares. A veces los familiares están angustiados por la situación y son los únicos que responden a las preguntas que hacemos.

Esto puede llevar a obtener una información incompleta o inexacta a través de las impresiones y apreciaciones indirectas y por otra parte descalifica al paciente como persona adulta.

Por tanto, nos podemos encontrar con que la comunicación con el paciente no siempre es fluida, dependiendo de su estado. Con pacientes con deficiencias visuales o auditivas es importante la empatía y adaptar nuestras explicaciones y las preguntas a su situación (hablar más lento de lo habitual, con un volumen adecuado, haciendo preguntas en las que las respuestas puedan ser concretas, etc.).


Funciones del profesional

¿Cuáles son nuestras funciones relacionadas con la transferencia del paciente?

• Comprobaremos que se encuentre en el vehículo toda la documentación necesaria.

• Comprobaremos que el sistema de comunicaciones funcione correctamente.

• Efectuaremos una recogida de todos los datos necesarios para la correcta atención al paciente y la cumplimentación de la historia clínica.

• Todas nuestras actuaciones, por obvias o banales que puedan parecer han de ser informadas al paciente y pedirle su consentimiento. Por ejemplo: "Le vamos a tomar la tensión arterial". "¿Tendríamos que trasladarlo al hospital, está de acuerdo?".En caso necesario le pediremos el consentimiento informado.

• Daremos un trato correcto y educado a todos los pacientes y a todo el personal interviniente en las actuaciones al paciente y en la transferencia al centro receptor.

• Mantendremos informado al paciente y/o acompañantes de las incidencias que sucedan en el traslado hasta el lugar de destino.

• Tendremos empatía con el paciente, sin tener un trato de familiaridad. El trato verbal con el paciente y su entrono siempre será de usted, y nos dirigiremos al paciente por su nombre. Nuestra actitud ha de ser normal, comunicativa y receptiva. De esta manera estableceremos una buena relación con el paciente y su familia.

• Hemos de informar a la Central de Coordinación sobre la situación del traslado y el tiempo hasta el destino.

• Comunicaremos al Centro receptor del paciente el estado del paciente y el tiempo aproximado en que haremos la transferencia.

• Realizaremos la transferencia verbal y documentada del paciente.

• Firmaremos y haremos firmar la documentación que nos pueda afectar a nivel legal.

• Registraremos documentalmente todas nuestras actuaciones.

Responsabilidad legal

En nuestra asistencia nos encontramos con situaciones que están relacionadas con la autonomía y libertad del paciente. Ello implica que nuestra actuación comporta una responsabilidad legal que hemos de tener en cuenta.

Entre ellas están: la protección de datos del paciente, el secreto profesional, negación de asistencia otraslado por parte del paciente, la atención a pacientes menores de edad, traslado para los internamientos o la muerte de un paciente. Veamos la responsabilidad legal que comporta para nosotros como profesionales.


La confidencialidad y protección de datos del paciente.

La normativa reguladora de la protección de datos de carácter personal es la siguiente:

• La Constitución Española: artículos 10 y 18 recogen el derecho a la intimidad.

• Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal.

• Real Decreto 994/1999, de 11 de junio, por el que se aprueba el Reglamento de Medidas de Seguridad de los ficheros automatizados que contengan datos de carácter personal.

Según esta normativa:

• Todas las informaciones y documentos relativos al paciente son confidenciales. Esto incluye los informes de asistencia que cumplimentemos cuando prestemos la atención a un paciente.

• Como profesionales sanitarios, tenemos la obligación de custodiar los documentos que generemos u obtengamos de la atención que realicemos al paciente y hemos de guardar confidencialidad sobre los mismos, así como de los aspectos relativos a los pacientes, su entorno y sus patologías. Esta norma es extensiva incluso cuando hayamos finalizado nuestro trabajo profesional.

• Los datos obtenidos únicamente serán transmitidos al personal sanitario y facultativo que se haga cargo de la asistencia.

• Los objetos personales han de ser custodiados hasta que sean depositados bajo custodia familiar, en el centro asistencial donde hagamos la transferencia o a la policía.

El secreto profesional

Todos los profesionales sanitarios tenemos la obligación y responsabilidad legal de guardar confidencialidad respecto a la información referida a la intimidad de otras personas (médicos, diplomados en enfermería, técnicos en emergencias sanitarias, etc.). Es lo que denominamos el secreto profesional. Este secreto implica que no podemos transmitir ningún dato obtenido a través de nuestro ejercicio profesional, ni a la prensa, ni a espectadores, ni a amigos o familiares, ni siquiera la filiación o las circunstancias por la hemos atendido a la persona.

También somos responsables de la custodia de los datos que hemos recogido en informes médicos, historias clínicas, informes de asistencia, etc. Si esta documentación se nos es sustraída o la extraviamos y esta información llega a terceras personas, nos haría incurrir en responsabilidad ante la Ley que podría ser castigada con penas en función del tipo de falta.

Hemos de pensar que según qué informaciones salgan a la luz pública de nuestro paciente, puede repercutir negativamente sobre su vida, en su entorno social, laboral, afectivo o familiar.

El incumplimiento del deber del secreto profesional comporta una responsabilidad civil y penal.

El secreto profesional no entra en contradicción con la información que hemos de dispensar a la familia del paciente respecto al motivo general del traslado, el destino al que nos dirigimos, etc. Siempre en caso de duda consultaremos con la persona interesada.

También has de tener en cuenta que el derecho a la confidencialidad no es absoluto y queda dispensado ante el deber de denunciar delitos de maltrato infantil o de violencia de género.


Negación de asistencia o traslado por parte del paciente

La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, en su Capítulo I, Artículo 2, punto 4 establece:

"Todo paciente o usuario tiene derecho a negarse al tratamiento, excepto en los casos determinados en la Ley. Su negativa al tratamiento constará por escrito".

Puede ser que nos encontremos que el paciente no quiera ser asistido o trasladado a un centro asistencial. En este caso nos hemos de resguardar legalmente y hemos de dejar constancia escrita de que hemos ofrecido nuestra asistencia y que ha sido rechazada.

Procederemos de la siguiente manera:

• Acreditaremos documentalmente con su firma que rehúsa nuestra asistencia o el traslado con la cumplimentación del informe de actuación y en el informe de rechazo de asistencia.

• En el caso de personas menores de edad o incapacitadas legalmente, el consentimiento tendrá que ser firmado por su tutor legal. En el caso de mayores de edad con deterioro de las capacidades cognitivas, será un familiar que se encuentre en el lugar del incidente y que sea mayor de edad y con plenas capacidades de decisión quien dará el consentimiento. Haremos constar la incidencia en el informe de actuación. Estas personas tendrán que quedar bajo la custodia de los padres, tutores legales o del centro asistencial donde hayan sido trasladados.

• Si se niega a firmar, requeriremos la presencia policial, para acreditar documentalmente que ha rechazado nuestra ayuda y para prevenir situaciones de violencia o riesgos de agresión.

• Siempre anotaremos la incidencia en el Informe de Actuación, detallando el máximo de datos posibles, como el NIF del paciente, fecha y hora, la valoración que hacemos del paciente, testigos presenciales, etc.

• Informaremos a la central de Coordinación, detallando la situación.

La atención a pacientes menores de edad

Las personas menores de edad tienen derecho a ser acompañadas por sus padres o tutor legal al hospital.

En el caso de que no quiera ser trasladado y la persona responsable o tutor también esté de acuerdo, se hará cargo de ella. Nosotros tomaremos nota de sus datos personales y le haremos firmar el informe de asistencia, junto con dos testigos que también lo firmarán con su identificación personal.

Si el menor no está acompañado por ninguna persona mayor responsable, comunicaremos la situación al Centro de coordinación, solicitaremos la presencia de los cuerpos de seguridad y realizaremos el traslado al hospital para su valoración médica.


Traslado para los internamientos

Si hemos de trasladar enfermos mentales a los centros correspondientes lo haremos en vehículos adecuados para este fin. El traslado lleva consigo una serie de actuaciones que la recogida del enfermo en su domicilio o cualquier otro lugar público o privado, hasta su llegada al centro receptor, puede dar lugar a situaciones comprometidas legalmente, ya que a los enfermos mentales se les considera incapacitados.

Por ello, es importante saber la actitud a seguir, sobre todo en los internamientos involuntarios urgentes que tengamos que realizar.

Como norma general actuaremos de la siguiente manera:

• El paciente que acepta el traslado y que no necesita ser sedado, lo trasladaremos en una ambulancia asistencial.

• El paciente que precisa sedación o que no acepta el traslado, lo trasladaremos en una ambulancia medicalizada.

• El paciente agitado, que sea difícil de sedar, ha de ser trasladado con el respaldo de la policía, y si fuera necesario, lo comunicaremos al juzgado de guardia.

• Cuando el traslado sea de carácter penal, lo realizaremos siempre respaldados por la policía, que asumirá la responsabilidad de la custodia del paciente.

Existen algunos vehículos especialmente adaptados para el transporte de enfermos psiquiátricos, que los usaremos en caso de necesidad y si tenemos disponibilidad de ellos.

Muerte de un paciente

Durante nuestro ejercicio profesional nos podemos encontrar con la difícil situación de asistir al fallecimiento de un paciente durante el traslado a pesar de los intentos que hagamos para evitarlo.

¿Qué tendremos que hacer en esta situación?

Hemos de comunicar el hecho a la Central de Coordinación, que nos transmitirá las instrucciones de lo que tenemos que hacer en cada caso.

Recuerda que no podemos decir que una persona está muerta hasta que un facultativo lo diagnostique, por lo que si no vamos en una ambulancia de SVA que cuenta con un médico, nos dirigirán hasta donde se encuentre el facultativo que pueda certificar la muerte.

Es importante que en estos momentos mantengamos la calma, que sigamos las instrucciones del Centro de coordinación y no nos dejemos llevar por posibles interferencias y presiones de los familiares de la persona fallecida.

Siguiendo las indicaciones de la Central de Coordinación, trasladaremos el cadáver al tanatorio, al hospital (si existe consenso para ello) o al lugar destinado a este fin.

Has de tener en cuenta que la muerte del paciente no exime del secreto profesional.


Documentación asistencial y no asistencial con relevancia legal

Entre la legislación donde puedes encontrar información al respecto se encuentra:

• Real Decreto 619/1998, de 17 de abril, por el que se establecen las características técnicas, el equipamiento sanitario y la dotación de personal de los vehículos de transporte sanitario por carretera.

• Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.

• Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal.

• Real Decreto 994/1999, de 11 de junio, por el que se aprueba el Reglamento de Medidas de Seguridad de los ficheros automatizados que contengan datos de carácter personal.

¿Cuál es la documentación que tiene relevancia legal?
Se trata de la siguiente documentación:

• La Historia clínica hospitalaria.

• Documentos clínicos prehospitalarios obligatorios:

1. Registro de las revisiones del material sanitario.
2. Registro de desinfecciones del habitáculo y del equipamiento sanitario.
3. Hoja de reclamaciones.
4. Registro de solicitud de prestaciones de servicio.
5. Registro de prestaciones de servicio.

• Historia clínica pre-hospitalaria o informe de asistencia.

• Otra documentación sanitaria:

1. Documentos de solicitud de traslado.
2. Órdenes de traslado.
3. Formularios de incidencias.
4. Partes de servicio.
5. Consentimiento informado.
6. Documentación de objetos personales.
7. Documento de ingreso involuntario del paciente psiquiátrico.
8. Alta voluntaria.
9. Parte de Negación de asistencia y/o traslado.
10. Documento para enfermos Terminales y en Situación de Agonía.
11. Voluntades anticipadas.

• Documentación del vehículo:

1. Permiso de circulación. 
2. Tarjeta de Inspección técnica de vehículos.
3. Certificado del Seguro de Responsabilidad Civil.
4. Impuesto de vehículos de tracción mecánica.

• Documentación específica de las ambulancias:

1. Tarjeta de Transporte.
2. Certificación Técnico-Sanitaria.

• Documentación del conductor:

       - Carné de conducir tipo B o C si el vehículo sobrepasa los 3500Kg.

¿Por qué son de relevancia legal?

Porque algunos de ellos son preceptivos por ley, otros forman parte de la historia clínica del paciente y de la obligación de la protección de datos, y otros son registros documentales que podrían ser requeridos judicialmente en caso de demanda.