La aparición de una catástrofe requiere de una compleja organización a todos los niveles para actuar en el menor tiempo posible garantizando una atención adecuada a las víctimas del suceso. Dentro de las diferentes tareas que se deben llevar a cabo, una de las que provoca mayores dificultades es el proceso de evacuación. El movimiento de las víctimas en la catástrofe implica gestionar adecuadamente a personal, medios de transporte, materiales auxiliares de evacuación, así como una compleja organización que regule los destinos sin que se produzcan aglomeraciones o deficientes dispersiones de las víctimas. Es decir, son muchos factores a tener en cuenta, que para que la evacuación sea correcta, se deben coordinar en todo momento.
En el caso de las catástrofes, los movimientos de víctimas se realizan en varios momentos, por ejemplo, un primer momento se da tras el rescate, cuando la persona rescatada debe ser ubicada en un lugar seguro donde comience la primera asistencia médica. Además, este no es el único momento, posteriormente se trasladará al puesto sanitario avanzado, luego al lugar destinado a la carga de ambulancias, etc. Es decir, más que tratarse de una única evacuación, se habla en este tipo de situaciones, de un proceso continuo y fluido de procedimientos que permiten el flujo de víctimas, denominado como norias de evacuación.
A la hora de decidir el traslado de víctimas de un lugar a otro se deben tener en cuenta varios factores, en concreto se realizará la evacuación en función de la gravedad del paciente, de las características propias de la catástrofe, en cuanto a posibles riesgos potenciales y a que el lugar de ubicación no sea seguro, en función de las condiciones del terreno, del medio de transporte disponible, las rutas de acceso, etc.
En esta unidad vamos a trabajar fundamentalmente la organización de la evacuación en las catástrofes, los medios de transporte en el ámbito sanitario y las características organizativas que debe adoptar el centro hospitalario para dar respuesta a la admisión de pacientes.
No debemos olvidar que para que toda la organización analizada en la unidad anterior tenga realmente sentido, los procesos de evacuación y de admisión hospitalaria, deben ser igualmente planificados, dirigidos, coordinados y organizados perfectamente. No podemos dar por finalizada la gestión de la catástrofe hasta la ubicación definitiva del paciente en el centro hospitalario en donde ya se le realizará una asistencia hospitalaria completa.
Norias de Evacuación: tipos.
¿Qué tipos de norias hay en el proceso de gestión de una catástrofe? Y en concreto, ¿a qué tipo de movimientos de víctimas se refiere?
Desde el primer momento, en la fase de aproximación, en el que se realiza una primera evaluación inicial de lo que ha sucedido por el primer equipo que accede al lugar del siniestro, una de las cosas que se van a evaluar es el número de personas afectadas, así como las necesidades "a priori" que van a tener en función de la gravedad. Esta información, que es recibida por el centro coordinador de emergencias, se transforma en la movilización inicial de medios de transporte que se van a dirigir al lugar del suceso, y posteriormente una comunicación con los centros hospitalarios cercanos para informar de lo sucedido y que estos centros empiecen a organizarse ante la llegada masiva de afectados. Es decir, la evacuación y traslado hospitalario se comienza a planificar desde el inicio, dando un mayor margen de tiempo para su preparación.
Toda la evacuación se concreta en el proceso denominado noria como flujo continuo de mecanismos de traslado, que empleará diferentes medios en función de los recursos de los que se disponga, y que se caracteriza por ser un proceso continuo, ininterrumpido, unidireccional, para evitar colapsos, y que debe estar perfectamente coordinado desde los centros de coordinación, para evitar errores.
De modo general se consideran cuatro movimientos o norias de evacuación:
- Noria de Evacuación, también denominada noria de rescate: movimiento de víctimas desde el lugar donde son rescatadas, en el punto de impacto, a un lugar seguro en el área de socorro (puede ser directamente el Puesto Sanitario Avanzado).
- Noria de Evacuación: movimiento desde el área de socorro hasta el puesto de carga de ambulancias.
- Noria de Evacuación: movimiento desde el lugar de la catástrofe al hospital receptor.
- Noria de Evacuación: traslado de pacientes entre diferentes centros hospitalarios.
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| NORIAS DE EVACUACIÓN. |
Noria de Rescate.
La primera noria de evacuación o noria de rescate es la que más dificultades presenta, tenemos que tener en cuenta que el suceso acaba de producirse, en muchos casos no han llegado todavía todos los recursos necesarios y además es el lugar que más peligros entraña, ya que la propia catástrofe generalmente no finaliza en el mismo suceso que lo ha originado, sino que casi siempre existen riesgos derivados de ellos. Por ejemplo, incendios, posibilidad de explosión, emanación de gases tóxicos, riesgos de derrumbe, etc.
Es muy importante que nunca perdamos la percepción ante lo sucedido y que, por intentar rescatar rápidamente a alguna víctima, el personal se ponga en riesgo, pues son muchos los casos de muerte o secuelas graves del personal de intervención, por no garantizarse antes de comenzar con el rescate, las medidas de seguridad necesarias.
Además esta noria de rescate se caracteriza porque en el momento inmediato tras el suceso, el rescate suele empezar a realizarse por personal no especializado, generalmente familiares de las víctimas, vecinos o transeúntes que se encuentran en un lugar cercano. Éstos emplean los medios que tienen a su disposición, como directamente el braceo, coches particulares, o cualquier tipo de instrumento improvisado que sirve para hacer de camilla. A este movimiento también se le denomina en muchos casos, ya que no suele realizarse con un transporte especializado, como noria de camilleo.
No podemos olvidar que aunque las fases de organización de una catástrofe están teóricamente bien definidas y establecidas, la realidad, sobre todo cuando la dimensión de la catástrofe es muy grande, supera a las administraciones más previsoras y mejor organizadas, es decir, la propia catástrofe y el personal que vaya dirigiéndose al lugar del suceso tiene que tener una capacidad de adaptación importante a los recursos de los que disponga.
Normalmente el momento inicial suele ser el más complejo, pues se tarda un tiempo en sectorizar, desplegar y organizar todos los recursos, y en muchos casos el rescate inicial debe realizarse lo antes posible. Con todo esto tenemos que tener presente, que los mismos equipos de rescate tendrán que improvisar y adaptarse al realizar la primera noria de camilleo, y así en algunos casos de gran envergadura, se han empleado incluso bancos de los parques, o puertas como improvisadas camillas, que han realizado perfectamente esta función. A este tipo de elementos improvisados se denomina medios de fortuna.
Características de la noria de rescate.
No por tratarse de una evacuación de la zona que más peligro entraña debe realizarse de cualquier manera, pues el modo de movilizar a las víctimas va a ser fundamental para evitar ocasionarle más daño del que ha sufrido por el suceso, salvo en un sólo caso excepcional, se trata de aquellas situaciones en donde se evidencie un peligro inminente, y deba realizarse una evacuación rápida. Sólo en este caso se admitiría como válida una evacuación masiva o salvaje.
A veces este tipo de evacuaciones masivas, sobre todo si se realizan por personal no especializado, genera más dificultades posteriores en la organización. Generalmente, un familiar que rescata a una víctima de una catástrofe, suele trasladarla al hospital más cercano, sin valorar las verdaderas necesidades que tiene, y sobre todo este tipo de evacuaciones masivas colapsa determinados hospitales dejando otros totalmente vacíos.
Otra de las dificultades que entraña esta noria de rescate es que generalmente no queda bien definido la persona que se va a hacer cargo de la situación, es decir, quién va a ser la persona responsable, aunque esta responsabilidad suele ejercerla el propio equipo de rescate, una vez desplegado. Como norma general, ya comentamos que a la zona de impacto no debe acceder personal sanitario. Excepcionalmente el equipo de rescate puede solicitarlo, ante una evacuación que va a llevar mucho tiempo, por lo que la víctima requiere de un mínimo de atención sanitaria especializada para asegurar vías respiratorias, volúmenes adecuados o incluso simplemente para dar analgesia.
La noria de rescate traslada a la víctima tras su rescate a un lugar seguro, en muchos casos, y dependiendo de la dimensión de la catástrofe, el movimiento se realizará al nido de heridos para garantizar su seguridad. En este espacio es donde se va a realizar el primer triage, antes de organizar, según prioridades el acceso a la atención sanitaria.
Primera Noria: movimiento de las víctimas desde el lugar del rescate a un lugar seguro.
En otros casos este movimiento se realizará hacia el área de clasificación previo paso a acceder al puesto sanitario avanzado. O si la dimensión de la catástrofe no es muy grande, las víctimas desde el lugar de impacto son llevadas directamente al puesto sanitario avanzado.
Segunda noria de evacuación.
Una vez rescatadas del lugar de impacto y ubicadas las víctimas en un lugar seguro, se va a comenzar a atenderlas sanitariamente. Ya hemos comentado que el objetivo de la primera noria es ubicarlas en un lugar seguro, generalmente se situarán en el nido de heridos o en el área de clasificación o directamente en el puesto sanitario avanzado. Es decir, partimos de una s ituación ya más organizada, pues en este momento las víctimas han sido clasificadas, con lo que existe un orden establecido para seguir con su evacuación. Además al haber pasado un poco más de tiempo, el despliegue de personal ya se ha efectuado, lo que permite una mejor organización.
Antes de llegar al nido de heridos, se ha realizado el primer triage. Antes de acceder al PSA se realizará el segundo triage, por lo tanto, esta segunda noria que traslada a los pacientes desde el PSA al lugar de carga de ambulancias, será prioritario para aquellas víctimas más graves y podrá retardarse para las que no tengan esta prioridad.
Segunda Noria: movimiento de víctimas desde el Puesto Sanitario Avanzado al Puesto de Carga de Ambulancias.
Se pueden considerar varios tipos de movimientos dentro del área de socorro, que se considerarían también segunda noria de evacuación, uno desde el PSA al PCAMB, otro sería desde el PSA a la morgue, también hay que considerar a las personas ubicadas en el redil, que serían trasladadas en muchos casos en transporte colectivo, pues no requieren asistencia médica. Es decir, consideramos la segunda noria de evacuación como todos los movimientos que se producen en el área de socorro.
La segunda noria de evacuación también se caracteriza por ser realizada por personal especializado, por lo que se garantiza una mejor atención. Las víctimas van a ser atendidas en el PSA donde se les va a asistir con el objetivo de que estén lo suficientemente estables para soportar un traslado desde este lugar al centro hospitalario, pasando previamente por el lugar de carga de ambulancias.
Tercera y cuarta norias de evacuación.
La tercera noria de evacuación consiste en el traslado desde el lugar del suceso al centro sanitario asistencial donde va a recibir una atención completa. Este tipo de traslado se realizará, igual que en caso de la segunda noria, de un modo coordinado, organizado y por prioridades, según la gravedad del paciente.
Desde el centro coordinador de emergencias, en contacto con el puesto médico de evacuación, se va a regular todo este proceso. El centro coordinador dispondrá de una lista de centros sanitarios con capacidad para recibir a víctimas, además tendrá las características de cada centro en cuanto al tipo de víctimas (según gravedad que puedan asistir) y el número máximo que tengan capacidad para admitir. Toda esta información se cruzará con la recibida por el coordinador de la evacuación en el lugar de la catástrofe, de manera que se ajuste, en la medida de lo posible, las necesidades de las víctimas con los recursos que tienen los centros sanitarios.
En concreto se distribuirá a aquellos centros que cuenten con servicios de críticos o servicios especializados en pacientes politraumatizados, los pacientes más graves, mientras que aquellos que necesiten una atención más básica, se derivarán a centros sanitarios terciarios, incluso se puede contar con centros ambulatorios que asistirán a aquellas víctimas que con una asistencia ambulatoria se pueda resolver todos los problemas que se hayan presentado derivados de la catástrofe.
No podemos olvidar que en algunas catástrofes, se despliega en la misma zona un hospital de campaña para atender a víctimas que requieren de intervenciones rápidas para garantizar su supervivencia, en estos casos la tercera noria de evacuación desplazará hasta este hospital las víctimas. También se considera la opción de desplegar este tipo de infraestructuras en los casos en los que la catástrofe ha afectado a los centros sanitarios próximos, y la evacuación a otros centros presenta muchas dificultades.
Tercera Noria: movimiento de las víctimas desde el lugar del suceso al hospital.
La cuarta noria de evacuación hace referencia al movimiento de pacientes entre hospitales. Generalmente esta evacuación se pospone un tiempo, y suele deberse a necesidades particulares en la atención que requiere el paciente. Por ejemplo, una víctima de un incendio, que inicialmente ha sido evacuada al hospital más cercano, y que una vez asistida inicialmente, los especialistas consideran que debe ser trasladada a un centro especializado en quemados, donde cuentan con medios más específicos para su tratamiento. Del mismo modo podría aplicarse a pacientes con otras necesidades específicas.
Además podría necesitarse el traslado debido a que el propio hospital esté saturado y que no pueda garantizar una atención adecuada, por la masiva recepción de víctimas.
Este tipo de evacuación, la tercera y cuarta norias, se pueden realizar con diferentes tipos de transporte sanitario, en función de varias características propias de la víctima, del lugar, de las características del terreno o de la proximidad a centros hospitalarios. Los factores que van a determinar la elección de uno u otro tipo de transporte sanitarios la estudiaremos más adelante.
Cuarta Noria: movimiento de pacientes entre centros hospitalarios.
¿Cómo se organiza la evacuación?
El comienzo del proceso de evacuación se produce prácticamente desde pocos segundos tras el suceso y puede prolongarse, dependiendo de las características de éste, incluso hasta varios días, como sucede en las situaciones de grandes terremotos, en donde hay personas atrapadas, que si pueden acceder a un suministro de agua, su supervivencia se ha constatado que puede llegar a más de 12 días.
El inicio se corresponde con la primera noria de evacuación, realizada en los primeros momentos por personal no especializado, con las consiguientes dificultades que estos primeros momentos conllevan, y continuada por personal especializado en rescate. Este personal, suele ser el responsable de todas las actuaciones de rescate en la zona de impacto, coordinados siempre desde un mando superior. Será imprescindible una buena señalización, iluminación e indicaciones de acceso de un único sentido, fundamentalmente cuando las tareas se puedan prolongar durante horas de escasa visibilidad.
El personal de rescate ubica a las víctimas fuera de la zona de impacto, para garantizar su seguridad, generalmente en el nido de heridos o en el puesto sanitario avanzado. Comenzaría en este momento la segunda noria de evacuación que supone todos los movimientos de víctimas dentro del área de socorro.
El destino de esta noria es el puesto de carga de ambulancias, que va a ser el centro neurálgico de todo el proceso de evacuación. Las competencias en este proceso, generalmente son asumidas por personal sanitario, que será el responsable de garantizar el adecuado movimiento de las víctimas en toda esta área.
En los incidentes con múltiples víctimas, generalmente el despliegue del PCAMB es suficiente para coordinar todas las actuaciones referidas a la evacuación de este número limitado de víctimas, sin embargo, cuando la dimensión es mucho mayor será necesario desplegar el puesto médico de evacuación (PME) como punto intermedio entre el puesto sanitario y el hospital receptor de estas víctimas.
Una vez que la víctima ha sido atendida sanitariamente, se le ha dado la asistencia suficiente para que pueda soportar bien el traslado a un hospital, comenzaría la tercera noria de evacuación con este desplazamiento. Es fundamental que el tipo de transporte elegido garantice las mejores condiciones en función de las necesidades de esta víctima en concreto, así será necesario que se pueda mantener el soporte sanitario dado previamente hasta que se produzca su trasferencia hospitalaria, donde se seguirá con esta atención.
Por último, el hospital receptor será ya el responsable de las decisiones tomadas sobre el paciente, y será el que decidirá si es conveniente el traslado a otro centro. Esta decisión será tomada en función de las propias características de la patología o por la incapacidad del hospital para garantizar adecuadamente la atención a esta persona por tener sus recursos ya limitados ante la masiva afluencia.
Papel del PCAMB: características y funciones.
¿Por qué se considera el PCAMB el centro neurálgico de la evacuación ante una catástrofe? ¿Qué misión tiene y cuáles van a ser las actuaciones que van a dirigirse desde este punto?
La organización de toda la evacuación que se realiza en una catástrofe va a ser dirigida y coordinada desde el denominado Puesto de Carga de Ambulancias (PCAMB); generalmente será personal sanitario el responsable de la toma de todas las decisiones, en coordinación con el Puesto de Mando Avanzado, y a su vez coordinados desde el centro de coordinación de emergencias.
La evacuación es un proceso que suele generar muchas dificultades de coordinación, generalmente el uso de vehículos de transporte sanitarios genera una circulación muy densa e impide que el proceso sea lo suficientemente fluido para llegar en el momento adecuado a cada de una de las víctimas. Para que se minimicen este tipo de situaciones, se suelen establecer dos zonas completamente diferenciadas:
- una zona de carga de pacientes y
- otra de estacionamiento de vehículos de transporte.
Son muchos los casos de catástrofes en donde se han desplazado tal número de ambulancias al PCAMB, que aunque había pacientes que requerían un traslado urgente, éste no se podía hacer por estar totalmente colapsada la vía de salida. Desde el PCAMB deben estar en continua comunicación con el puesto mando y con los responsables desplazados en el lugar de ubicación de medios de transporte, de manera que se les vaya indicando el momento en el que tienen que pasar a la zona de socorro.
Papel del PME: cadena de mando y responsabilidades.
¿Qué sentido tiene entonces el realizar el despliegue de otra estructura como es el Puesto Médico de Evacuación? En teoría toda la coordinación se ha realizado desde el PCAMB. ¿Cuándo se considerará necesario realizar este despliegue y qué tareas se van a realizar ahí?
En aquellas catástrofes de dimensiones muy desbordantes, todo el proceso de evacuación se complica mucho más por el número elevado de movimiento de víctimas entre los diferentes sectores y los centros sanitarios. En este tipo de situaciones es necesario centralizar la organización de la evacuación en un nuevo lugar, en concreto se requiere realizar el despliegue del denominado Puesto Médico de Evacuación.
El PME es una estructura que se ubica generalmente en el área base, y sirve como núcleo de coordinación de la evacuación de toda la catástrofe. La particularidad de esta estructura desplegable es que se trata de una ubicación más amplia en donde además de las tareas propias de coordinación de la evacuación, que anteriormente hemos mencionado se realizaban en el PCAMB, se crea un espacio destinado a la ubicación de pacientes, que una vez han sido asistidos en el PSA, deben esperar un tiempo para ser evacuados.
Hemos comentado que este tipo de despliegue sólo se monta en grandes catástrofes, ya que es en éstas en donde la necesidad de realizar tal número de desplazamiento hace imposible realizarlos de manera fluida, y nos interesa que el PSA no se quede colapsado con víctimas ya asistidas, por lo tanto, en el PME se crea una zona de concentración de pacientes en espera de ser evacuados.
Esta función que ejerce el PME implica que esté formado por personal sanitario que debe garantizar en todo momento la continuidad de la asistencia a las víctimas en espera de ser trasladadas. Además el personal realizará las funciones de control de entrada y salida de medios de traslado sanitarios, y coordinará los desplazamientos, etc.
Como en todas las actuaciones de gestión de catástrofe, será el mando de la evacuación el responsable de coordinar todo esto, y de garantizar la correcta actuación del equipo a su cargo, generalmente formado por personal de seguridad, personal médico y especialmente técnicos de emergencias sanitarias cuya función en esta fase de la catástrofe va a ser esencial.
Desde la estabilización a la reactivación.
Efectivamente el proceso de evacuación va a ser un conjunto de actuaciones que se podrían englobar en varias de las fases del decálogo, considerando que desde el rescate, con la primera noria, comenzaría a organizarse toda la evacuación. También es cierto, que el grueso de estas actuaciones van a concentrarse en dos de las fases del decálogo: la fase de transporte y la fase de trasferencia.
De forma resumida, y sin desglosar las fases de triage, SVB, SVA y estabilización que son competencias de la atención sanitaria inicial en situaciones de catástrofe y no de logística sanitaria, podemos señalar las actuaciones que se realizan en el resto de fases del decálogo:
- Fase de Transporte: selección de los medios de transporte adecuados que garanticen la continuidad de los cuidados médicos a la víctima en el traslado. La selección atenderá fundamentalmente al criterio de gravedad que presente la víctima y al tipo de cuidados esenciales. Nunca el personal asignado para el traslado comenzará éste sin tener la información necesaria para garantizar las mejores condiciones, esta información mínima debe ser la de:
- Información de la mejor ruta.
- Información sobre las características del paciente.
- Selección del medio adecuado que garantice la asistencia, junto con el personal sanitario necesario.
- Fase de Trasferencia: paso entre la asistencia prehospitalaria a la asistencia hospitalaria, en las mejores condiciones. Debe realizarse de forma personal y directa informando sobre las características del paciente, de la asistencia realizada y otras incidencias.
- Fase de Reactivación: puesta a punto de los equipos para su vuelta a la fase de alerta.
El Transporte Sanitario en situaciones de catástrofe: disposiciones legales.
Según se recoge en la legislación, en concreto en la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, en su artículo 19, el transporte sanitario es aquél que deberá ser accesible a las personas con discapacidad, y consiste en el desplazamiento de personas enfermas por causas exclusivamente clínicas, cuya situación les impida desplazarse en los medios ordinarios de transporte.
Del mismo modo se recoge en el RD 1211/1990, de 28 de septiembre sobre la ordenación del transporte terrestre, en su artículo 133 la definición de transporte sanitario como aquel que se realiza para el desplazamiento de personas enfermas, accidentadas o por otra razón sanitaria en vehículos especialmente acondicionados al efecto.
Los servicios de transporte sanitario podrán prestarse con vehículos adecuados para el traslado individual de enfermos en camilla dotados o no de equipamientos que permitan medidas asistenciales, o con vehículos acondicionados para el transporte colectivo de enfermos no aquejados de enfermedades transmisibles.
Otras consideraciones que refleja el RD 1211/1990, de 28 de septiembre sobre la ordenación del transporte terrestre, son:
- Art. 134; las características técnicas, así como el equipamiento sanitario y la dotación de personal de cada uno de los distintos tipos de vehículos sanitarios serán determinados por el RD a propuesta conjunta de los Ministerios de Sanidad y de Transporte junto con el Ministerio de Comunicaciones.
- Art. 134; todos los vehículos de transporte sanitario deben contar con una certificación técnico-sanitaria acreditando el cumplimiento de las condiciones técnico-sanitarias requeridas.
- Art. 135; para la realización de transporte sanitario será necesaria la previa obtención de la correspondiente autorización administrativa que deberán estar referidas a un vehículo concreto.
- Art. 138; las empresas de transporte público sanitario deberán estar en condiciones de ofrecer sus servicios a los posibles usuarios las veinticuatro horas de cada día.
No podemos olvidar que en el caso de uso de medios de transporte en catástrofes en muchos casos será necesario utilizar otros tipos de transporte no terrestre, como los medios de transporte aéreos y los marítimos.
El Transporte Sanitario en situaciones de catástrofe: criterios de selección.
La elección del tipo de transporte adecuado para el traslado de un paciente que ha sufrido una catástrofe así como del personal que debe acompañar este traslado va a ser una decisión tomada en base a varios factores, aunque el factor principal va a ser la situación de gravedad del paciente y el tipo de patología.
Junto a este factor principal, además habrá que considerar:
- La distancia entre origen y destino.
- Características de la ruta.
- Densidad de tráfico.
- Tiempo estimado del traslado.
- Situación meteorológica.
- Disponibilidad de recursos.
Este último factor va a ser un condicionante muy importante puesto que en las grandes catástrofes, los recursos suelen ser limitados y habrá que adecuar esta selección a las características de las víctimas en función de la disponibilidad de medios. Este proceso de gestión del transporte y de la evacuación va a ser una labor compleja y a su vez fundamental dentro de la organización y coordinación de las catástrofes.
La regulación del transporte sanitario la establece el Ministerio de Sanidad, que delega en la mayoría de las Comunidades Autónomas las competencias en esta materia. Son por tanto las propias comunidades las que establecen de un modo concreto, y en función de las necesidades estimadas por número de población a asistir, así como por la dispersión geográfica, las características propias del transporte sanitario.
En la mayoría de las comunidades se incluyen diferentes medios de transporte para garantizar una acceso adecuado a todas las personas usuarias, de modo que cuentan con unidades de transporte sanitario terrestre con diferentes tipos de unidades que se adecuarán a las particularidades del paciente y medios de transporte sanitario aéreo, generalmente helicópteros sanitarios.
Las Comunidades Autónomas con competencias en materia de sanidad establecen en sus planes de ordenación sanitaria las características propias del transporte sanitario en su comunidad, por ejemplo la Comunidad de Madrid recoge las características de este transporte en el Plan de Urgencias de la Comunidad de Madrid, que establece la organización del transporte sanitario a través del SUMMA 112, la Comunidad de Andalucía en el PAUE (Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias) o la Comunidad de Cataluña que dispone de un sistema de transporte sanitario en el Sistema de emergencias Médicas (SEM) para atender el transporte sanitario urgente y la atención médica urgente y emergente extrahospitalaria.
Selección del tipo de transporte según la gravedad del paciente.
El principal factor de selección del tipo de transporte va a recaer en las necesidades del paciente en cuanto a la patología que presente y su gravedad.
¿A qué tipo de transporte nos referimos en el caso de las catástrofes?
Efectivamente el principal criterio de selección del transporte sanitario se decidirá en función de la gravedad del paciente, según este criterio se establece tres tipos de transporte:
- Transporte de Emergencia: el que debe realizarse con prioridad absoluta y sin demora, dado el riesgo que supone para el enfermo o enferma. Existe un riesgo potencial para el individuo si no se actúa de forma inmediata.
- Este tipo de transporte suele realizarse en UVI-móviles u otro medio que garantice una atención adecuada.
- Son pacientes de alto riesgo para su vida.
- Transporte de Urgencia: referido al transporte de pacientes que tras la valoración del personal facultativo se considera que su traslado debe realizarse en el menor tiempo posible sin que suponga un riesgo para la vida del paciente.
- Pacientes con patologías orgánicas graves o que puedan presentar cierto riesgo vital.
- Las características del paciente, tras su estabilización o evaluación indican que no existe riesgo de peligro para su vida durante el traslado, de manera que éste puede demorarse unas horas.
- El medio de transporte puede ser una ambulancia convencional, con o sin asistencia.
- Transporte Sanitario no Urgente o Demorable: traslado de pacientes que por su imposibilidad física o por sus características clínicas no pueden llevarse a cabo en medios de transporte ordinario.
- Dentro de este tipo de transporte se incluye el transporte programado (el que se realiza de forma periódica) y el no programado (en pacientes estables, por ejemplo tras el alta hospitalaria, cuando se realiza el traslado a su domicilio).
- Incluye los movimientos tanto desde el domicilio al centro hospitalario como en sentido contrario.
- Estos pacientes no presentan riesgo vital ni patología orgánica relevante.
- El traslado es demorable.
- Se realiza en ambulancia convencional.
Selección del tipo de transporte según el destino.
Estamos acostumbrados, a la hora de hablar de transporte sanitario a referirnos en todos los casos a un único tipo de desplazamiento, el que se produce desde el lugar donde se encuentra el paciente hasta el centro sanitario. En realidad este suele ser el que se da con más frecuencia, pero existen otras circunstancias que no se encuadran en este caso, de ahí que se clasifique el transporte sanitario en función también del destino al que va dirigido.
Según este criterio podemos considerar:
- Transporte Primario: traslado de pacientes, independientemente de su situación clínica, desde el lugar donde se produce la emergencia (calle, domicilio, instalación pública, etc.) hasta el centro sanitario que lo va a asistir. Se incluye también como parte del transporte primario los desplazamientos del personal sanitario al lugar del incidente.
- Transporte Secundario: se trata del movimiento de pacientes que se realiza entre dos centros sanitarios asistenciales. Se pueden considerar diferentes situaciones en este tipo de traslados:
- Traslado a centro de especialidades para garantizar una asistencia adecuada a la patología del paciente (Ej. Centro especializado en quemados).
- Traslado a otro hospital para realización de pruebas diagnósticas (y el desplazamiento de vuelta).
- Traslado a hospital perteneciente al lugar de procedencia del paciente, que por una eventualidad debió ser atendido en otro centro más lejano.
- Transporte Terciario: traslado a otro edificio del mismo centro hospitalario para la continuación de la asistencia.
La red de transporte sanitario urgente y emergente será la responsable del transporte primario, mientras que la red de transporte sanitario no urgente realizará los transportes secundarios y terciarios.
Selección del tipo de transporte según la asistencia al paciente y la distancia a recorrer.
La clasificación del transporte sanitario según sea o no atendido el paciente durante el traslado, va a hacer variar las propias características del medio de transporte, pues si va a garantizar una asistencia en ruta deberá disponer de una dotación adecuada al tipo de asistencia requerida, de modo general se clasifica en:
- Transporte sanitario no asistido: no requiere de asistencia médica en ruta, realiza el traslado de personas usuarias. Este traslado no requiere de la presencia de personal sanitario, y la dotación de vehículo será básica, fundamentalmente destinada a la oxigenoterapia, sistemas de solución de suspensiones y sistemas de ventilación, junto con material para primeros auxilios.
- Transporte sanitario asistido: requiere o puede necesitar asistencia sanitaria durante el traslado, de ahí que vaya siempre acompañado por personal sanitario. La dotación de material y el personal dependerá del tipo de asistencia que ofrezca el vehículo en cuestión.
DISTANCIA
PREVISTA
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TIPO
DE TRANSPORTE
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< 150 km
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Ambulancia o Helicóptero sanitario
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150 a 300 km
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Helicóptero
sanitario
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300 a 1000 km
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Avión sanitario
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> 1000 km
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Avión de linea
regular adaptado
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Situaciones
especiales
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Barco o Tren
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Para saber más
Si quieres conocer los medios de los que dispone la Comunidad de Madrid a través del SUMMA 112, puede visitar el siguiente enlace: Medios do SUMMA 112
Selección del tipo de transporte según el medio empleado.
Estamos acostumbrados a considerar como único tipo de transporte, el que más se utiliza, las ambulancias, pero existen otro tipo de medios que realizan funciones indispensables para que se traslade a la víctima de un suceso en las condiciones adecuadas y el tiempo estimado como necesario para su supervivencia.
Los medios de transporte se clasifican de modo general en:
- Transporte Terrestre.
- Transporte Aéreo.
- Transporte Marítimo.
Se trata de dos tipos de medios de traslado acuático:
- Lanchas de salvamento: empleadas en distancias cortas y fundamentalmente en tareas de rescate y rápida evacuación.
- Barcos-Hospital: su función es bastante importante en grandes catástrofes, pues permite el despliegue de verdaderos hospitales de campaña, en muy poco tiempo, y con unos recursos excepcionales (incluida la asistencia a pacientes que requieren de cuidados intensivos).
El Transporte Aéreo es un complemento importante al transporte terrestre, y actualmente los planes de emergencias de las diferentes comunidades incluyen este tipo de medio de transporte por las prestaciones que ofrece. Se pueden considerar tres tipos de medios de transporte aéreo:
- Helicóptero medicalizado: ha evolucionado en los últimos años ofreciendo unas prestaciones inmejorables en determinadas ocasiones. Entre las principales ventajas de su uso está que permite realizar desplazamientos rápidos sin las dificultades ocasionadas por rutas inaccesibles o colapsadas por tráfico. Su uso se recomienda en distancias inferiores a 300 km cuando el traslado por tierra se demore más de 90 minutos. No podemos olvidar que siempre va a estar condicionado por las condiciones meteorológicas y de luminosidad, y que supone un coste mucho más elevado al transporte en medios terrestres, por lo que su indicación deberá ajustarse adecuadamente a todos estos parámetros. Cuenta con dotación de material y personal sanitario (personal médico y de enfermería).
- Aviones: adecuados para traslados superiores a 300km, suponen costes muy elevados, y se realizan fundamentalmente en traslados de transporte secundario. Pueden emplearse tanto aviones de línea regular como privados, acondicionados para garantizar la asistencia. Una de las ventajas que ofrece es que pueden realizarse traslados en ausencia de luz y no están tan influenciados por las condiciones meteorológicas.
El transporte sanitario terrestre.
¿Qué tipo de transporte terrestre está disponible para la evacuación de pacientes? ¿Cuál será el más indicado en aquellas situaciones de catástrofes?
1. Ambulancias asistenciales: acondicionadas para permitir asistencia técnico-sanitaria en ruta. En esta categoría se consideran incluidas tanto las ambulancias destinadas a proporcionar soporte vital básico (SVB), como las de soporte vital avanzado (SVA), en función del equipamiento sanitario y la dotación de personal señalada en esta misma disposición.
Estas se subdividen en dos tipos de categorías en función de la dotación de medios materiales y personales:
- Ambulancia asistencial medicalizable: debe contener equipamiento suficiente para prestar atención sanitaria en ruta, aunque se considera que los pacientes trasladados en este tipo de vehículos, si necesitan asistencia, va a ser una asistencia básica y no asistencia de soporte vital.
- Ambulancia asistencial medicalizada o UVI-móvil: destinada al traslado de pacientes enfermos que presentan un alto riesgo y pueden precisar de asistencia sanitaria especializadas para su soporte vital básico. La dotación será por lo tanto adecuada a este tipo de características.
2. Ambulancias no asistenciales: destinadas al traslado de pacientes en camilla y que, con excepción de los mínimos que se establecen en este Real Decreto, no tendrán que estar específicamente acondicionadas ni dotadas para la asistencia médica en ruta.
Este tipo de vehículos se caracterizan por utilizarse para llevar material y personal a zonas donde se requiere de asistencia sanitaria, de manera que se comience lo más rápidamente posible la asistencia. Esta particularidad de la rapidez implica en muchos casos que se empleen vehículos todoterreno que puedan acceder a casi cualquier lugar a pesar de que los accesos se hayan visto afectados por el suceso. La dotación humana puede estar compuesta al menos por personal médico, de enfermería y técnicos en emergencias sanitarias. Y la dotación material reúne todos aquellos componentes esenciales para realizar una asistencia médica, similar a la que llevan las ambulancias asistenciales y que desarrollaremos a continuación.
Junto con este tipo de vehículos existen unos dispositivos especiales, las denominadas Unidades NRBQ, que están preparadas para dar respuesta a riesgos específicos, particularmente los derivados de accidentes industriales o de atentados. Estas unidades se denominan así porque están preparadas para actuar frente a riesgos Nucleares, Biológicos, Químicos y Radiológicos. Se trata de responder a catástrofes que se producen por riesgos específicos.
Características técnico-sanitarias comunes a todo tipo de ambulancias.
Es cierto que en la mayoría de accidentes con múltiples víctimas que suceden en nuestro país, el tipo de vehículos que acuden a la llamada de emergencia es de tipo UVI-móvil, pero si observamos las actuaciones en otro tipo de situaciones de mayor dimensión, esto no es así. Debemos tener en cuenta que cuando disponemos de recursos más que suficientes es fácil disponer de UVI-móvil, pero en el caso de catástrofes habrá que seleccionar muy bien el uso de los vehículos disponibles para que los pacientes más graves dispongan de toda la dotación que les presta la UVI-móvil y no hacer un uso innecesario de éstas.Por lo tanto la adecuación entre necesidades de las víctimas y recursos disponibles supone aquí un papel fundamental en la gestión de la evacuación.
Para poder responder a las necesidades de cada una de las víctimas tenemos que tener conocimientos básicos sobre el tipo de dotación personal y material que por ley deben llevar cada una de las ambulancias en función de cómo se clasifiquen. Además no podemos considerar al personal técnico de emergencias sanitarias como secundario en este tipo de actuaciones, pues su labor aquí tiene una especial importancia, ya que tendrá que desarrollar al máximo todas las competencias para las que está preparado, pues como hemos dicho anteriormente, los recursos, también los personales, suelen ser insuficientes, y las labores de todo el equipo deben realizarse perfectamente y de forma coordinada.
En el RD anteriormente mencionado se establece una serie de características comunes que debe cumplir cualquier tipo de ambulancia. Entre las más importantes se encuentran:
- Identificación exterior clara.
- Señalización luminosa y acústica de preferencia de paso.
- Documentos obligatorios:
- Registros de revisiones, desinfecciones y de prestación de servicios.
- Libro de reclamaciones.
- Características del vehículo:
- Potencia, suspensión y sistemas de frenos adaptados a normativa vigente.
- Faros antiniebla.
- Indicadores intermitentes.
- Extintor de incendios.
- Cadenas para hielo y nieve.
- Herramientas de atención al vehículo.
- Señales triangulares de peligro.
- Equipo de radio-telefonía.
- Características de la célula sanitaria:
- Lunas translúcidas.
- Ventilación, calefacción e iluminación independientes de las del habitáculo del conductor o
- conductora.
- Medidas de isotermia e insonorización aplicadas a la carrocería.
- Revestimientos interiores lisos sin elementos cortantes ni deslizantes, lavables.
- Puerta lateral derecha y trasera de acceso a pacientes.
- Armarios para material, instrumental y lencería.
- Cuña y botella irrompibles.
Características del equipamiento sanitario y personal en ambulancias no asistenciales y colectivas.
Pero, una vez conocidas las características comunes a todas las ambulancias, ¿cuáles van a ser las diferencias en material y personal de los diferentes tipos de vehículos de transporte sanitario?
La legislación dispone que cada uno de los tipos de ambulancias deba llevar un tipo de material específico que garantice una asistencia a los pacientes trasladados. También indica el tipo de personal que debe acompañar al paciente durante el traslado.
Según la clasificación anterior, la dotación y personal en los diferentes tipos de ambulancias son:
1. Ambulancias no asistenciales: Esta ambulancia es de tipo furgón, con dotación básica para la liberación de personas accidentadas y espacio para acompañante junto al conductor o conductora.
- Equipamiento sanitario:
- Sistema de oxigenoterapia.
- Sistema de ventilación manual con mascarilla (adulto, infantil).
- Sistema aspiración de secreciones.
- Dispositivo para la suspensión de soluciones de perfusión intravenosa.
- Material de primeros auxilios y material de soporte vital básico.
- Personal:
- 1 o 2 TTS o TES.
2. Vehículo de transporte sanitario colectivo: Vehículo tipo furgón con capacidad máxima de nueve personas.
- Equipamiento sanitario:
- Equipo de oxigenoterapia.
- Sistema aspiración de secreciones.
- Material de primeros auxilios y material de soporte
- vital básico.
- Personal:
- 1 o 2 TTS o TES.
Características del equipamiento sanitario y personal en ambulancias asistenciales.
Las ambulancias de tipo asistencial serán las más utilizadas en las catástrofes. ¿Qué clase de dotación personal y de equipamiento sanitario componen este tipo de vehículos?
1. Ambulancias asistenciales:
Este tipo de ambulancias es de tipo furgón, con dotación básica para la liberación de personas accidentadas y espacio para acompañante junto al conductor o conductora. Cuenta con una puerta posterior de doble hoja e iluminación auxiliar de largo alcance.
1.1. Ambulancia asistencial medicalizable:
- Equipamiento sanitario:
- Instalación fija de oxígeno, asilada eléctricamente y con tomas en la pared.
- Sistema de ventilación manual tipo balón con mascarilla (adulto, infantil).
- Equipo de aspiración eléctrico fijo o portátil.
- Juegos de tubos endotraqueales (infantil, adulto).
- Laringoscopio (infantil, adulto).
- Mascarillas de ventilación (infantil, adulto).
- Material fungible de apoyo a la ventilación.
- Maletines de resucitación cardiopulmonar (infantil, adulto).
- Dispositivo para suspensión de soluciones de perfusión intravenosa.
- Material fungible para punción y canalización percutánea venosa.
- Esfingomanómetro, fonendoscopio y linterna de exploración.
- Material de inmovilización.
- Material quirúrgico y de cura.
- Equipos de sondaje y drenaje estériles y desechables.
- Recipiente frigorífico o isotermo.
- Medicación: en condiciones adecuadas de luz y temperatura y clasificada según sistema de colores.
- Personal:
- 2 TES.
1.2. Ambulancia asistencial medicalizada o UVI-móvil:
- Equipamiento sanitario, además del equipamiento mencionado anteriormente para las medicalizables cuenta con:
- Respirador.
- Monitor-desfibrilador (de tipo portátil).
- Personal:
- 1 TES o 2 TES.
- Personal médico.
- Personal de enfermería.
Sistema de Clasificación por colores de la medicación:
Rojo - Sistema Circulatorio.
Azul - Sistema Respiratorio.
Verde - Otros sistemas.
Amarillo - Dosificaciones infantiles.
Organización hospitalaria ante las catástrofes.
Al analizar, en diversos trabajos, las actuaciones en relación a la respuesta hospitalaria ante la aparición de una catástrofe se ha podido observar que se repiten generalmente las mismas dificultades que impiden una actuación completamente eficaz. Generalmente los aspectos que más problemas presentan se derivan de una mala actuación en el ámbito prehospitalario, de ahí que mejorar el entrenamiento del personal y el funcionamiento de todos los recursos antes de que se acceda al hospital es fundamental para garantizar la atención continuada.
Los problemas detectados que aparecen con más frecuencia son:
- Inadecuada selección de los pacientes en el escenario de la catástrofe.
- Mala dispersión por los centros hospitalarios, no siempre ajustada a las necesidades de las víctimas.
- Deficiente información en la fase de transferencia sobre las características de la víctima y de la asistencia recibida en la atención prehospitalaria.
Objetivos de la organización hospitalaria ante las catástrofes.
Los objetivos a los que se dirigen estos trabajos de organización hospitalaria son:
- Categorizar a los hospitales con el fin de conocer a qué tipo de pacientes pueden prestar asistencia (quemados, politraumatizados, etc.) y así seleccionar el hospital idóneo.
- Mejorar los medios de transporte.
- Protocolizar los sistemas de clasificación de pacientes para garantizar una correcta dispersión de éstos en función de sus patologías.
Activación de la respuesta hospitalaria ante una emergencia.
¿Cómo va a responder el hospital ante la llamada desde el centro de coordinación de emergencias? ¿Cuándo comenzarán sus actuaciones?
Los hospitales, a través de un comité designado específicamente para responder ante este tipo de situaciones, deben realizar un trabajo de preparación del hospital para realizar una respuesta adecuada ante una situación de emergencia grave.
Este comité está formado por una comisión permanente de personal del propio hospital, generalmente dirigido por el propio gerente y personal de la dirección médica, así como responsables de varias áreas de la atención médica, quirúrgica, laboratorios, urgencias, etc., que serán los responsables de realizar un plan de emergencias, basado en actuaciones ante riesgos previsibles, en donde se recogen las principales tareas ante la activación del plan, y que debe responder a todo tipo de riesgos.
Para garantizar que el plan se ejecute adecuadamente será necesario:
- realizar tareas de formación e información del personal,
- revisar el plan y adecuarlo a las características de la zona y
- evaluar su efectividad mediante la realización de simulacros.
Registro de datos para la dispersión hospitalaria: fichas de evacuación.
Cuando se activa el plan de emergencias desde el hospital, éste va a comenzar a recibir de forma masiva a numerosas víctimas del suceso. Una de las dificultades que anteriormente comentamos se producía en la fase de trasferencia, es decir, en el momento de llegada al centro hospitalario, en relación a informar adecuadamente de las características de la víctima, de su patología y de la asistencia que se le ha realizado.
¿De qué modo se puede sistematizar todo este proceso para que esta información sea siempre recibida por el personal del centro hospitalario?
Una de las principales dificultades que se producen en grandes catástrofes es la de asignar a cada víctima el centro sanitario adecuado a la asistencia requerida para evitar colapsar unidades para pacientes más graves por otras personas que podrían ser atendidas incluso en centros ambulatorios. Para evitar este tipo de problema es fundamental que se realice una correcta clasificación de las víctimas antes de decidirse el lugar a donde va a ser evacuada cada persona.
Ya sabemos que a lo largo de las diferentes fases del decálogo prehospitalario las víctimas son evaluadas en varias ocasiones, como mínimo dos, y generalmente tres. La clasificación inicial en el rescate, una segunda clasificación antes de acceder al PSA y por último, antes de realizarse la evacuación al centro sanitario, puede ser evaluada de nuevo. El objetivo de esto es garantizar una asistencia adecuada a la demanda que genera la patología y gravedad de las víctimas. Para que todo esto quede reflejado, fundamentalmente cuando se va a producir la transferencia al centro hospitalario, la víctima debe llevar siempre una ficha de evacuación que recoja toda la información.
Esta información será portada por la víctima en todo momento de manera que a su llegada al centro hospitalario, el personal que se va a hacer cargo de la atención especializada disponga de ella. Es fundamental garantizar la trazabilidad en todo momento de las víctimas de un suceso. Este proceso va a facilitar la localización de cada víctima en situaciones donde se han ubicado pacientes en diferentes centros hospitalarios. Esta información será recogida en la admisión hospitalaria en un registro informático, que será actualizado continuamente con las modificaciones que puedan aparecer hasta la finalización de la asistencia.
Uno de los objetivos fundamentales de esta información es poder clasificar y valorar inicialmente las necesidades de la víctima y decidir el centro al que va a dirigirse, teniendo en cuenta que deberán de dispersarse, en la medida de lo posible, los diferentes afectados para evitar colapsar algunos hospitales y adecuar todos los recursos de la zona a las necesidades que genere la emergencia. Son muchas las catástrofes donde los problemas fundamentales se han derivado de una deficiente dispersión de las víctimas.
Para saber más: En el siguiente imagen puedes ver una hoja de protocolo que se emplea para la coordinación en un accidente con múltiples víctimas.
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| Hoja de protocolo para coordinación de AMV. |
Plan de catástrofe externa del hospital: organización.
Cuando sucede una catástrofe, el centro coordinador evaluará las necesidades de avisar al centro hospitalario más adecuado, o a varios de ellos, para informarles de lo sucedido y de que se van a necesitar sus servicios. Es en este momento cuando comenzaría la Fase Hospitalaria de la emergencia.
El hospital, tal y como comentamos anteriormente comenzará por convocar al comité de emergencias y sus miembros decidirán la activación del plan, de manera que comiencen a realizarse todas las tareas definidas en este plan. Todas las instituciones sanitarias (tanto públicas como privadas) deben tener establecido un plan actuación ante catástrofe externa, referido fundamentalmente a los principales riesgos potenciales que pueden derivarse de esa zona concreta.
El objetivo de este plan es dirigir una serie de actuaciones ordenadas y perfectamente coordinadas, para lo cuál es necesario establecer un comité directivo que sea el responsable de todas las decisiones tomadas, así como reflejar a todos los miembros de la institución que estarán implicados en la resolución de la misma, tanto personal sanitario como personal no sanitario.
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