Valoración de signos vitales

El A, B, C de la valoración de los signos vitales


Para que tu valoración de signos vitales sea sistemática, sigue este orden:

A: Valoración de la permeabilidad de la vía aérea.
B: Valoración de la respiración.
C: Valoración de la circulación. Con control de hemorragias si las hubiera.
D: Valoración neurológica.
E: Otras valoraciones: Dolor, Temperatura, color de piel.

Esta secuencia es conocida como el "ABC", del soporte vital del paciente.

Ejemplo:

Ejerciendo tu labor de TES te envía tu centro coordinador a socorrer a una persona que ha sufrido una caída. Cuando llegas al lugar, te encuentras al paciente tumbado boca arriba con la boca taponada por un trozo de sus dientes, la cual no lo deja respirar, y además, tiene una fractura en la pierna derecha que sangra de forma abundante. ¿Qué se haría primero?

Primero debemos limpiar la boca del paciente y asegurarnos de que respira correctamente, y después de esto taponamos su hemorragia.
¿Por qué?

• 1º.-"Vía aérea Siempre permeable" ¿Qué desencadena la muerte del paciente de forma más rápida, la asfixia o la hemorragia?
• Parece evidente que es la asfixia: Una persona puede mantenerse sin respirar 2 ó 3 minutos, a partir del cuarto minuto, los daños cerebrales pueden ser irreversibles.
• Una hemorragia suele tardar más de ese tiempo en causar un fatal desenlace, muchas veces incluso horas.

SISTEMATICA DE VALORACIÓN DE LOS SIGNOS VITALES:

A. Valoración de la vía aérea.

En este primer paso debes valorar si la vía aérea es permeable, es decir si puede pasar o no aire por ella.

Un factor determinante para saber si la vía aérea está permeable, es saber el nivel de consciencia del paciente.

Pero, ¿no quedamos en que la valoración neurológica se hace en el paso D?

¡Correcto!. Pero en este momento te interesa mucho saber si el paciente está consciente o no, simplemente eso: "Un paciente inconsciente no es capaz de mantener despejada (permeable) su vía aérea". La puede obstruir su propia lengua, vómito, piezas dentales, etc. En este caso le tendrás que ayudar a mantener libre su vía aérea.
 
¿Cómo valorar su nivel de consciencia?
 
Para valorar si una persona está consciente o inconsciente, lo tienes que estimular:

• Sacude de forma suave sus hombros.

• Pregunta en voz alta ¿se encuentra bien?
  

Si no responde a los estímulos, debes estar alerta, su nivel de consciencia está alterado, es decir, está inconsciente.

¿Cómo abrir las vías respiratorias?
 
Si el paciente está inconsciente, la permeabilidad de sus vías respiratorias corre peligro. La causa más frecuente que impide el paso del aire hacia los pulmones en el paciente inconsciente, es por su propia lengua. Cuando el paciente yace boca arriba, la lengua cae hacia atrás impidiendo el paso de aire.

• En la foto de la izquierda, la lengua está relajada y cae hacia atrás, obstruyendo la vía aérea.
• Si tiras de la cabeza hacia atrás(Frente_mentón), como aparece en el dibujo de la derecha, mira como la lengua sube y deja paso al aire. 

¿Cómo hacer la maniobra Frente-mentón?

Teniendo el paciente en decúbito supino:

• Pon una mano en su frente, la otra en la barbilla y tira de la cabeza hacia atrás. Con ella consigues que la lengua deje pasar el aire por la boca y la nariz.
• Mira su boca, asegúrate que no haya nada que impida el paso del aire. 

B. Valoración de la respiración.

Ahora se debe comprobar si respira.

¿Cómo sé si un paciente inconsciente respira?

• Colócalo boca arriba
• Haz la maniobra frente- mentón: Pon una mano en la frente de tu paciente, la otra en su barbilla y tira de la cabeza hacia atrás. Acerca tu mejilla a su boca.
• Mira el pecho del paciente y,
• VÉ si se eleva su pecho, OYE si emite algún sonido su boca y SIENTE el vaho calentito de su respiración.

Recuerda esta regla  para valorar la respiración: VER, OIR y SENTIR.

Características de la respiración 

¿Respira con dificultad?
 
El síntoma clave es la disnea.
Disnea es un término médico que significa dificultad respiratoria. El paciente tiene sensación de falta de aire y dificultad para conseguir una respiración eficaz.
Es un síntoma caracterizado porque la actividad respiratoria se hace consciente y penosa. Es un síntoma y como tal, una apreciación subjetiva del paciente, que la define como una sensación de "falta de aire".

Importante: La disnea NO se considera patológica cuando surge con el ejercicio extenuante en personas sanas y con buena forma física, ni con el ejercicio moderado en personas poco acostumbradas al esfuerzo. 

Recuerda: La disnea mejora con el paciente incorporado y empeora notablemente cuando lo tumbas.

¿Respira rápido o lento?

La cantidad de veces que una persona respira en un minuto, se denomina frecuencia respiratoria. La determinamos por observación directa del pecho del paciente.

• Lo normal en un adulto es que lo haga de 10 a 15 veces por minuto.
• Los niños y niñas de 15 a 20 veces por minuto.
• Los lactantes de 20 a 40 veces por minuto.

Debes contar las respiraciones del paciente, sin que éste se de cuenta. Recuerda que nosotros podemos controlar la respiración voluntariamente. Si el paciente se siente observado, puede variar su frecuencia respiratoria.

Importante: ¡Nunca traslades tumbado a un paciente con dificultad respiratoria!, trasládalo sentado o con la camilla incorporada. ¡No lo tumbes ni en el cambio de camilla del hospital!
Como norma general, recuerda esto, "No obligues a tumbarse en la camilla a un paciente que no quiera tumbarse".

Otros signos de gravedad pueden ser:

• Pausas de apnea: El paciente respira de forma irregular o hace pausas muy largas entre una respiración y otra.
•  Cianosis: Se llama así, al color azulado de la piel y se produce porque lasangre contiene poco O2. La cianosis se puede ver muy bien en los dedos, justo debajo de las uñas y también en los labios. La cianosis SÍ que es un dato objetivo de que el paciente necesita ayuda para respirar. Suele mejorar con la administración de oxígeno.
•  Tiraje: Cuando al inspirar, en lugar de expandirse todo el tórax, se hunde la parte del abdomen.
• Tos, expectoración, hemoptisis,
• Hiperventilación.
• Deformidades, heridas en el tórax o movimientos anormales producidos por la fractura de varias costillas.
• Ruidos respiratorios audibles sin necesidad de usar ningún instrumento médico (fonendoscopio): estridor, sibilancias... 

C. Valoración de la circulación.

¿Cómo se valora el estado circulatorio del paciente?
 
La detección precoz del deterioro en el estado circulatorio del paciente, se hace valorando la presencia y calidad del pulso periférico.
El pulso de una persona, es la onda de presión provocada por la expansión de sus arterias superficiales como consecuencia de la circulación de sangre bombeada por el corazón. Por lo tanto, indirectamente, puedes monitorizar el latido del corazón. Si cuentas cuántas veces late el corazón en un minuto, obtienes la frecuencia cardiaca.
El pulso se toma en las partes del cuerpo donde las arterias se encuentran más próximas a la piel, como ocurre en las muñecas o el cuello.

• Al pulso que tomas en la arteria carótida o femoral se le llama pulso central.
• Al que tomas en la arteria radial, humeral, pedia... se le llama pulso periférico.

Para "palpar"el pulso la única herramienta que necesitas son tus dedos índice y medio.
La zona más frecuente para tomar el pulso es en la muñeca, sobre la arteria radial, por eso se le llama "pulso radial".

 ¿Cómo se toma el pulso radial?

• Coloca la mano del paciente con la palma hacia arriba.
• Coloca tus dedos índice y medio en la zona de la muñeca por la que pasa la arteria radial: ésta se encuentra en la parte externa de la muñeca (la parte externa es en la que queda el dedo pulgar) y un dedo por debajo de la zona por donde articula la mano.
• Una vez localizada la arteria radial, posa tus dedos con suavidad sobre ella y siente el latido (pulso). Si aprietas demasiado puede que la arteria se contraiga y no te deje notar su latido de forma adecuada.

 ¿Y el pulso carotídeo?

 Si no encuentras el pulso radial puedes intentarlo con el carotídeo:

• Las arterias carótidas pasan por ambos lados del cuello.
• Para localizarlas, toma como referencia la "nuez de Adán". Coloca encima de ella tus dedos índice y medio.
• Deslízalos hacia la parte externa del cuello y siente el latido.

 Localización del pulso femoral

Con la valoración del pulso femoral, obtendrás datos más precisos de la situación del estado circulatorio de tu paciente.

La arteria femoral pasa por la zona inguinal, o lo que es lo mismo por la ingle, por eso se debe tener un cuidado especial en preservar la intimidad del paciente.

Para localizarla se necesita conocer varias referencias anatómicas:

• Espina ilíaca anterosuperior: Si palpas por parte inferior del abdómen notarás a ambos lados dos huesos que forman parte de la cadera. Esas son las "palas ilíacas", la parte superior de ellas es la espina ilíaca anterosuperior.

• Sínfisis del pubis: Toma como punto de partida el ombligo. Desliza los dedos hacia la parte de abajo del abdomen hasta que notes un saliente óseo. Esa es la sínfisis del pubis.

La sínfisis el la unión de los dos huesos del pubis, y está justamente en la línea media. En la misma línea que el ombligo.
Localiza la sínfisis del pubis

• Traza una línea imaginaria entre la espina ilíaca anterosuperior y la sínfisis del pubis.
• En el punto medio de estas dos referencias, y unos dos dedos por debajo de esta línea imaginaria está la arteria femoral.

Trata de localizar tu pulso femoral. Si no lo encuentras no te desanimes. No es fácil la primera vez.

Recuerda: El pulso carotídeo es el último que se pierde y, cuando está presente, indica que la presión arterial sistólica es de, al menos, 60 mmHg. El radial es el primero que dejarás de notar en caso de problemas circulatorios.

Frecuencia Cardiaca

La frecuencia cardiaca normal, según la edad es:

• En un adulto es de 60 a 100 latidos por minuto. 
• En niños de 1 a 10 años, la frecuencia normal es de 70 a 120 latidos por minuto.
• En los lactantes (hasta 1 año de vida), la frecuencia normal oscila entre 120 y 150 latidos por minuto. 

Importante: Si la frecuencia cardíaca de un recién nacido es inferior a 60 latidos por minuto, lo tratarás igual que si su corazón estuviera parado. Esta frecuencia, que sería normal en un adulto, no es suficiente para mantener una adecua oxigenación del cerebro del recién nacido. 

La frecuencia cardiaca que está por debajo de los valores normales se llama Bradicardia y si está por encima se llama Taquicardia.

Otros factores que alteran la frecuencia cardiaca son:

• Fiebre: La fiebre aumenta la frecuencia cardiaca. Cada grado de temperatura por encima del valor normal (37 ºC), puede aumentar la frecuencia cardiaca 10 latidos por minuto.
• Hemorragia: La pérdida abundante de sangre (más de 500 cc), provoca un aumento de la frecuencia cardiaca. De hecho, el aumento del número de pulsaciones por minuto, es uno de los primeros cambios fisiológicos que se produce en el organismo, para compensar la pérdida de sangre.
• Estado emocional: Las emociones como el miedo, la ansiedad y el dolor pueden aumentar la actividad del corazón.
• Medicamentos: Algunos aumentan el número de latidos del corazón y otros los disminuyen.

Recuerda: La valoración de la circulación se hace tomando el pulso, y examinando el color y temperatura de la piel. 

Hay un test muy sencillo de realizar, que te permite conocer el estado de la circulación periférica. 

Este es el test de relleno capilar:

Consiste en presionar sobre la parte distal de la uña del dedo .
Hazlo y observa como la parte de debajo de la uña (llamada lecho subungueal), se torna blanca.
Libera la presión ejercida y observa cómo la uña recupera su color normal.
El tiempo que tarda en "recuperar el color" debe ser inferior a 2 segundos. Si supera ese tiempo, indicará que hay una mala circulación periférica. En este caso se dice que "el relleno capilar está alargado".


 Presión arterial (TA)
Es la presión que ejerce la sangre contra la pared de las arterias, es decir, es la presión con que circula la sangre por el interior de las arterias.

Depende fundamentalmente de dos factores:

• El volumen de sangre que circula por el interior de las arterias
• Resistencia que ofrecen las arterias a su paso

 Estamos acostumbrados a que nos den los valores de la presión arterial en dos cifras:

• La cifra mayor (denominada presión arterial sistólica), es el valor que tienen las arterias en el momento de la contracción del ventrículo izquierdo (sístole).
• L a cifra menor (denominada presión arterial diastólica), es el valor que tienen las arterias en el momento de la relajación del ventrículo izquierdo (diástole).

 ¿Con qué se toma la presión arterial?

Se mide con el esfigmomanómetro, comúnmente llamado tensiómetro y el fonendoscopio tambien llamado "fonendo".






El esfigmomanómetro consta de:

• Manómetro que mide la presión en mmHg.
• Un manguito de compresión, que se sitúa en el brazo del paciente.
• Pera de goma, para inflar el manguito de compresión.
• Válvula reguladora, que va unida a la pera de goma y sirve para bloquear y regular la salida de aire.
• Tubuladuras para conducir el aire desde la pera de goma hasta el manguito de compresión. 

¿Qué tamaño de manguito de compresión es el adecuado?
 
El tamaño del manguito debe escogerse en relación al tamaño del brazo. Recuerda que debe quedar bien ajustado.

La elección de un tamaño inadecuado puede dar lugar a errores: en brazos muy obesos se obtienen valores falsos elevados y en brazos muy delgados se obtiene valores por debajo de lo normal.

EDAD	Ancho (cm)	Largo (cm)
Niño o niña	9-10	17-22'5
Persona adulta, estándar	12-13	22'23'5
Persona adulta, brazo grande	15'5	30

Los valores normales de TA son:

• En una persona adulta son de 100-140 para la TA sistólica y 60-90 para la TA diastólica. Es decir, nunca debe ser mayor de 140/90 mmHg y la TA media no superará los 100.
•  En los niños de hasta 8 años oscila entre 78-114 para la PA sistólica y 48-85 para la PA diastólica. 
• Hay que tener en cuenta que hay muchos factores que influyen en los valores de la tensión: la tensión arterial es mayor en invierno e inferior en verano, la actividad física, ansiedad, la hora de la medición... Por ello resulta muy difícil indicar cuáles son los valores normales. 
• Es importante saber que de una única medición alta no debes deducir un estado de hipertensión arterial. 

D. Valoración Neurológica.

Con la valoración neurológica lo primero que debes determinar es el nivel de consciencia, es decir, el nivel de alerta que tiene el paciente.

¿Qué es la consciencia?
 
La consciencia es el estado en que la persona se da cuenta de sí misma, de sus cambios y del entorno que le rodea.

Esto supone que el sujeto está alerta, es decir despierto, y con una actitud mental, intelectiva y afectiva suficiente para permitirle responder a los estímulos internos y externos.

Por el contrario, pérdida de consciencia o inconsciencia es el estado en el que el cerebro tiene anulados determinados actos reflejos y sólo reacciona ante determinados estímulos, en función del nivel de inconsciencia alcanzado.

 Valoración del estado de consciencia

La valoración del nivel de consciencia puede hacerse desde dos perspectivas:

Cualitativa (ASOEC): Se basa en valorar el estado de consciencia en función del nivel de alerta que presenta el paciente en sus distintos estados:

• Alerta: el individuo está consciente y con una percepción adecuada de sí mismo y del entorno que le rodea.
• Somnolencia: tendencia al sueño pero con respuesta adecuada a órdenes verbales simples y complejas, así como a estímulos dolorosos
• Obnubilación: tendencia al sueño con respuestas a órdenes verbales simples y a estímulos dolorosos, pero no hay respuesta a ordenes verbales complejas.
• Estupor: el paciente está dormido, existe una falta de respuesta a todo tipo de órdenes verbales pero reacciona a los estímulos dolorosos.
• Coma: el paciente está dormido con ausencia de respuesta a órdenes verbales y a estímulos dolorosos.

Cuantitativa (Escala de Coma de Glasgow): Se basa en aplicar una escala del nivel de respuesta a diversos estímulos. Nos sirve para obtener una medida, reproducible en posteriores comprobaciones, es decir, facilita la reevaluación del estado neurológico del paciente.

• Entre 15 y 13 puntos..................Estado Leve.
• Entre 12 y 9 puntos....................Estado Moderado.
• Entre 8 y 3 puntos......................Estado Grave o Estado de Coma.

Este tipo de valoración te puede resultar complejo al principio, puedemos usar al principio la siguiente regla mnemotécnica: AVDN.

• A: El paciente está Alerta.
• V: El paciente está dormido pero se despierta al oír tu Voz (respuesta Verbal).
• D: El paciente está dormido pero se despierta ante estímulos dolorosos (respuesta Dolor).
• N: Paciente dormido que NO responde de forma adecuada a ningún estímulo. Está en coma.

Tras evaluar el nivel de consciencia del paciente, con la escala AVDN, se  debe valorar:

• sus pupilas,
• la respuesta motora y
• la glucemia capilar del paciente. 

Son pruebas complementarias que nos ayudan a realizar una valoración neurológica más exhaustiva.

Valoración pupilar. Por simple inspección puedes valorar:

• Su tamaño y compararlo con el de la otra: Pueden estar muy dilatadas (midriáticas), muy pequeñas (mióticas), las pupilas normales son de tamaño intermedio. Cuando cada pupila tiene un tamaño distinto se dice que son anisocóricas.
• Su forma: las pupilas normales tienen forma circular. En patologías cerebrales graves pueden ser de forma ovalada.
• y su reacción ante la luz. Las pupilas, en individuos sanos, se hacen más pequeñas cuando les da la luz. En este caso diremos que su reflejo ante la luz está presente. Si no reaccionan se dice que está ausente.

 Respuesta motora. Pretendemos valorar la sensibilidad y la fuerza muscular.

• Para comprobar la sensibilidad, toca las manos y los pies y pregunta si lo siente. 
• Para comprobar la respuesta motora, le pediremos que mueva los brazos y los pies.

Otras causas más frecuentes que pueden alterar el nivel de consciencia son:

• Fiebre.
• Traumatismo craneal.
• Enfermedades del sistema nervioso central.
• Aporte insuficiente de oxígeno al cerebro (Hipoxia cerebral).
• Crisis convulsiva.
• Hipoglucemia.
• Intoxicaciones de cualquier tipo, incluido el alcohol y los opiáceos.
• Arritmia transitoria
• Hipotensión.

Glucemia capilar


Es importante saber la cantidad de glucosa en sangre que tiene el paciente, porque niveles anormales de ésta, pueden derivar en un deterioro del estado neurológico del paciente (pérdida de conciencia)

.
Una hipoglucemia, o valores excesivamente altos de glucosa en sangre, pueden desencadenar una situación de coma.
La determinación de la glucemia capilar te proporciona información sobre el nivel de azúcar en la sangre (glucemia).




Valores de glucosa en sangre.

• Hipoglucemia. Se denomina así a los valores bajos de glucosa en la sangre, es decir por debajo de 70 mg/dl. En general, se empiezan a sentir síntomas por falta de glucosa cuando el nivel de glucemia está por debajo de 55mg/dl.
• Normoglucemia. Cuando los valores de glucosa en sangre son normales. En ayunas, deben oscilar entre 70 y 110 mg/dl. El nivel de glucemia después del ayuno nocturno se llama Glucosa Basal. Si el paciente ha comido, el resultado no debe exceder los 200 mg/dl.
• Hiperglucemia. Cuando obtienes valores anormalmente altos de glucosa en sangre. Este valor es superior a 126 mg/dl tras un ayuno de más de 8 horas. 

E. Otras valoraciones.

Ejemplo:

Si cuando  preguntas si necesita ayuda, el paciente ha respondido de forma adecuada, con voz normal y sin emitir ningún ruido extraño. Por lo que deducimos que sus vías respiratorias están libres.

Hemos contado, sin que él se diera cuenta, las veces que respira en un minuto y rondan las 14, es decir están dentro de la normalidad. Además eleva el pecho de forma adecuada y no observamos nada anormal relacionado con su respiración.

Después has observar que no presenta ninguna hemorragia externa, su pulso radial es de 75 latidos por minuto, la presión arterial es de 120/60 mmHg y el relleno capilar es de menos de dos segundos. Parece que su situación circulatoria es normal.

Su estado de consciencia es el de Alerta, además recuerda con claridad todo lo que le ha pasado y se comunica contigo con normalidad. Sus pupilas están intermedias, las dos son iguales y se hacen más pequeñas cuando les da la luz. Le hemos pedido que mueva los brazos y las piernas y observamos que lo hace con normalidad, además cuando le tocamos las manos y los pies él se ha dado cuenta. Su nivel de glucemia capilar es de 95 mg/dl.

Completaremos la valoración del paciente de la siguiente forma:

• Preguntando si le duele en alguna parte.
• Tomando su temperatura.
• Observando su piel.

El Dolor

El dolor es subjetivo y puede ser de muy variado tipo, pero si el paciente nos dice que el pecho le duele, le trasladaremos al centro sanitario, para que allí le hagan las pruebas para determinar la causa de su dolor.

La Temperatura

La temperatura corporal de nuestro cuerpo es de aproximadamente 36´5º C.

Para mantener constante la temperatura, existen múltiples mecanismos, controlados por una parte de nuestro cerebro llamada hipotálamo, que es donde se realiza el control de la temperatura.
Cuando la temperatura es elevada, se activan unos mecanismos que facilitan la pérdida de calor. Éstos son:

• vasodilatación,
• hiperventilación y
• sudoración.

La temperatura corporal se puede determinar en tres zonas:

• la axila o ingle,
• la boca y
• el recto. 

Color de la piel

El color de la piel, por simple inspección, te puede ayudar a completar la valoración del paciente.
Valora el color del lecho ungueal (la zona que hay debajo de las uñas), y la conjuntiva del ojo. Esta la puedes ver tirando suavemente del párpado inferior. Lo normal es que esté sonrosada.

• Palidez. Suele ser signo de mala perfusión tisular o pérdida de sangre.
• Cianosis. Indica una mala oxigenación de los tejidos.
• Enrojecimiento excesivo.Puede ser un signo de exposición al calor o intoxicación por monóxido de carbono.
• Ictericia. Es el color amarillo de la piel y de la esclerótica ocular (la parte del ojo de color blanco). Este color se puede producir por una enfermedad del hígado.